Как не набрать лишние килограммы во время беременности?

Методы лечения ожирения

Цели, которые преследует лечение, могут быть различны. Это:

• уменьшение массы тела (безопасным для организма является уменьшение массы не более чем на 0,5-1 кг. в неделю);
• поддержание достигнутого уровня массы тела (после похудания) и предотвращение ее повторного увеличения;
• лечение сопутствующих заболеваний или снижение риска их возникновения.

Когда и к какому врачу необходимо обращаться при ожирении

Лечение ожирения осуществляет врач-эндокринолог. Именно он проводит первичное обследование пациента, дает направления на необходимые диагностические исследования, а при необходимости направляет к другим врачам-специалистам (гастроэнтерологу, гинекологу, урологу, неврологу, кардиологу, офтальмологу). Для изменения образа жизни иногда требуется консультация врача-психотерапевта.

Лечение ожирение необходимо, если Ваш ИМТ (индекс массы тела) более 30 кг/м².  Но иногда лечение следует начинать и при ИМТ>27 кг/м², если:

• Вы планируете беременность;
• имеется абдоминальное ожирение (отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин более  1, у женщин – более 0,85);
• Вы страдаете сахарным диабетом 2-го типа или артериальной гипертонией;
• есть наследственная предрасположенность к диабету 2-го типа или артериальной гипертонии;
• повышен уровень холестерина в крови (угроза атеросклероза);
• беспокоят заболевания опорно-двигательного аппарата (суставов, позвоночника).

Комплекс терапии ожирения включает в себя:

Изменение образа жизни

Лечение ожирения будет неэффективно без изменения образа жизни. Прежде всего, необходимы преодоление пищевых привычек, способствующих перееданию, а также согласованная с врачом повышенная физическая активность.

Коррекция диеты

Необходимо ограничение суточного потребления энергии до 1200-1500 калорий. Переход на диету должен осуществляться обязательно под контролем врача.

Медикаментозное лечение

При необходимости по назначению врача-эндокринолога может проводиться медикаментозное лечение.

Лечение сопутствующих заболеваний

Лечение сопутствующих заболеваний может проводиться как амбулаторно, так, если это необходимо, и в условиях дневного стационара.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Чем опасна избыточная прибавка в весе у беременных?

Избыточная прибавка в весе у беременных является показателем нарушения физиологического (нормального) течения беременности.

Задержка жидкости в организме сопровождается отеком плаценты и пуповины, что нарушает маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток (мппк) и вызывает хроническое кислородное голодание плода (гипоксию плода).

Повышенный объем жидкости в организме беременной создает дополнительную нагрузку её почкам, сердцу, мышцам, стимулирует возникновение и усугубляет варикозную болезнь вен ног и малого таза.

Отечность век, носа, ушей, губ, рук делает беременную менее привлекательной.

В Курортной клинике женского здоровья ВЕДЕТ ПРИЕМ хороший ВРАЧ акушер-гинеколог, специализирующийся на правильном ПИТАНИИ во время беременности.

Наш СПЕЦИАЛИСТ ПО ПИТАНИЮ во время беременности ПОДБЕРЕТ для Вас необходимые витамины при беременности, ЗДОРОВЫЕ ПРОДУКТЫ, которые не позволят набрать лишний вес при беременности Вам и ребеночку; в случае, когда беременная не набирает вес — восстановить необходимый набор веса при беременности, устранить лишний вес при беременности, составить меню для беременных при лишнем весе и маленьком весе при беременности, и поможет организовать вкусное и НЕ ГОЛОДНОЕ ПИТАНИЕ по триместрам беременности.

Кроме того, наш опытный специалист по питанию во время беременности РАССЧИТАЕТ для Вас сколько должна весить беременная, должный набор веса при беременности по неделям и возможность безопасного для фигуры УПОТРЕБЛЕНИЯ СЛАДКОГО во время беременности.

Наш специалист по питанию подробно расскажет, ЧТО НЕЛЬЗЯ КУШАТЬ при беременности и как сбалансировать продукты питания, запрещенные общественным мнением при беременности. Но которые так хочется!!!

На основании зарубежного и российского опыта нами РАЗРАБОТАНА и успешно проверена временем СИСТЕМА ПИТАНИЯ, позволяющая подобрать продукты при беременности в зависимости от ИНДИВИДУАЛЬНЫХ особенностей беременной женщины: ее комплекции, вкусовых предпочтений, массы тела и роста, пола плода и внешних особенностей…

Вес во время беременности по триместрам

Женщины, которые были худыми до беременности, могут позволить себе немного больше лишних килограммов. 

Таблица: каким должен быть вес при беременности в разных триместрах

Вес до беременности	Увеличение веса во время беременности	Вес в отдельных триместрах беременности
40-50 kg	14-18 kg	1 триместр — прим. 4;  2 триместр — прим. 6; 3 триместр — прим. 4
50-60 kg	13-15 kg	1 триместр — прим. 3; 2 триместр — прим. 6; 3 триместр — прим. 4
60-80 kg	11-12 kg	1 триместр — прим. 2; 2 триместр — прим. 5; 3I триместр — прим. 4
Свыше 90 кг	9-11 kg	1 триместр — прим. 2; 2 триместр — прим. 4;  III триместр — прим. 3

Часто беременные верят в миф, что если есть за двоих, ребенок родится большим и сильным. На самом деле, вес ребенка связан с весом матери не напрямую. Он в основном зависит от генетических факторов и рациона женщины.

Вопрос-ответ

29 неделя, набрала 8 кг, болят ноги, может это большой вес?

Какой вес был до этого? Если нормальный, но 8 кг — стандартный набор. Тяжесть в ногах чувствуется с непривычки, и ограниченного движения. Продолжайте следить за весом, больше отдыхайте.

Набираю немного, но скачками. 2 недели вес на месте, потом плюс 3 кг, почему так? Питание соблюдаю.

Нужна консультация врача, следует проверить гормональный фон.

Страшно боюсь поправиться. До беременности похудела на 13 кг, сейчас набираю их обратно, как быть?

Не волноваться, набрать всего 13 кг за весь период — это нормально. После родов уйдет как минимум 10 кг, а после окончания лактации и остальные.

Откуда берется лишний вес

Чтобы не набрать ненужные килограммы, важно понять, откуда они набираются. Чаще всего причинами становятся следующие факторы:

• употребление вредной пищи;
• проблемы со здоровьем;
• ограничение активности;
• неправильные пищевые привычки (переедание, поздний ужин, отсутствие графика приема пищи, пропуск утреннего завтрака, вредные перекусы);
• длительное отсутствие стула;
• ранний токсикоз;
• водянка (скопление жидкости).

Калькулятор набора веса при беременности по неделям и дням

Точный расчет нормы веса вам поможет сделать наш калькулятор. Просто введите свои параметры, и калькулятор посчитает, если ли у вас избыточный вес и какова ваша норма на текущий момент беременности.

Некоторые представительницы прекрасного пола воспринимают беременность как болезнь. Они стараются избегать лишних движений, часто лежат. Таким образом они тратят минимум калорий. Поэтому отсутствие двигательной активности является главной причиной дисбаланса энергии, который провоцирует выход веса из-под контроля.

Пример меню для беременной женщины

Нередко первый визит в женскую консультацию заканчивается беседой о том, что беременность – это время, когда следует исключить из рациона все сладкое, вкусное и, тем более – аллергены. Но не стоит забывать, что откровенно непривлекательное и однообразное питание не может дать маме и малышу все необходимые нутриенты и витамины. А пресный вкус блюд приведет женщину к «пиршеству», состоящему из запрещенных продуктов.

Ниже приведен пример меню на 1 день из трех основных приемов пищи и трех перекусов:

Прием пищи	Блюда
Первый завтрак	Тост из цельнозернового хлебца с домашним сыром Гречневая каша с молоком Чай
Второй завтрак	Яблоко или груша
Обед	Суп с курицей на овощном бульоне Бутерброд с мясом и листьями салата Сок
Полдник	Кисель с печеньем
Ужин	Омлет с овощами. Яблоко Чай
Перекус за 1,5 часа до сна	Стакан кефира

Сбалансированное питание во время беременности помогает облегчить симптомы токсикоза, снабжает маму и ребенка необходимыми питательными веществами и защищает от аномалий развития, нарушения обмена веществ.

Норма прибавки в весе

Как только вы зачали малыша, нужно завести блокнот для отслеживания веса и напольные весы. Выберите день недели, в который вы будете систематически проверять вес тела. Взвешивайтесь всегда утром, натощак, после того, как опорожнили мочевой пузырь и кишечник. Лучше постоянно взвешиваться в одной и той же одежде или вовсе без нее.

Ваш акушер-гинеколог должен рассказать, как отслеживать нормальную прибавку в весе. На первые 4,5 месяца вынашивания приходится, как правило, 40% прибавки в весе. На следующие 4,5 мес приходится, соответственно, примерно 60%. В начале вынашивания малыша вы будете каждую неделю набирать около 0,2 кг. Но у части мамочек начинается токсикоз. Их тошнит, начинаются проблемы с питанием. Потому есть шанс, что ваша жировая прослойка станет меньше, чем до зачатия.

В первом триместре беременности женщины набирают примерно 2-3 килограмма. Во втором триместре аппетит будущей мамочки становится лучше, и масса набирается более быстрыми темпами. За 7 дней осуществляется набор 300-400 грамм. На последнем месяце происходит приостановка набора веса. И он даже может незначительно уменьшаться, потому что меняется баланс гормонов, выводится лишняя вода, то есть организм готовится «вывести» ребенка на свет.

Нет единых принятых норм относительно прибавки в весе для беременных. Если вы изначально были стройной, то нормой считается довольно большая прибавка. Если у вас был лишний вес до зачатия, только животик будет виден только на 6-9 месяце. Если вы до сих пор не знаете, в каких границах находится ваш индекс массы тела (ИМТ), пора его посчитать.

Возьмите такие данные: свой вес в кг (до беременности), рост в метрах (например, 1,65 или 1,78 м). Вес нужно поделить на возведенный в квадрат рост. Например: вес женщины был 60 кг, а рост 167 см. 60/1,67*1,67=21,5 ИМТ. Если ИМТ до зачатия был менее 18,5, то при одноплодной беременности вы можете набрать 12,5-18 кг, а при многоплодной 19-27 кг. Если ИМТ был 18,5-25, то вы можете набрать 10-15 или 17-25 кг (одноплодная и многоплодная беременность, соответственно). При ИМТ в пределах 25-30, вы наберете 7-11 или 14-23 кг, а при ИМТ от 30 (что говорит об ожирении) — 6 кг или 11-19 кг.

Чем опасны отклонения от норм прибавок веса при беременности?

Набор килограммов во время беременности необходим для нормального развития плода. В то же время увеличение веса является модифицируемым фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов.

Поскольку эпидемия ожирения продолжается, врачи заинтересованы в минимизации увеличения веса во время беременности у всех женщин. А если будущая мама думает, что акушера-гинеколога волнует то, в каком состоянии будет фигура женщины после родов, и поэтому он ругается на каждом приёме после взвешивания — это большое заблуждение.

Безусловно, фигура для девушки — это важный момент. Но занимает она далеко не первое место вопреки ожиданиям пациенток.

Ожирение связано с такими осложнениями беременности, как:

• Самопроизвольный выкидыш.

• Гестационный сахарный диабет (в 1,8-6,5 раз чаще у будущих мам с избыточной массой тела, и в 1,4-20 раз при наличии ожирения).

• Преэклампсия (в 1,22-9,7 раза чаще, чем у женщин с оптимальным ИМТ).

• Гестационная артериальная гипертензия (в 2,2-21,4 раза чаще, чем у беременных с нормальной массой тела).

• Тромбоэмболические осложнения, в том числе нарушения плацентарного кровообращения (по данным различных исследований, риск возрастает в 1,2–9,7).

Беременные с ожирением нуждаются в повышенном внимании не только в период вынашивания, но и в процессе родовой деятельности, которая гораздо чаще ассоциирована с:

• Преждевременными родами.

• Оперативным родоразрешением (значимый рост кесарева сечения преимущественно за счет макросомии плода).

• Родовым травматизмом.

Адекватный набор веса благоприятствует здоровому росту малыша. При ожирении возрастает риск:

• Макросомии плода.

• Антенатальной и интранатальной гибели плода.

• Младенческой смертности.

• Неонатальной гипогликемии.

• Аномалий развития плода (по данным Американского национального института неврологии, частота врожденных врожденных пороков возрастает на 35% при наличии избыточной массы тела и на 37,5% при ожирении у матери. Чаще всего к ним относят дефекты развития нервной системы).

К отдаленным проявлениям у матери относят:

• Послеродовое сохранение избыточной массы тела.

• Последующее ожирение (риск возрастает в 2-3 раза).

• Сахарный диабет 2-го типа (ассоциирован с гестационным сахарным диабетом и развивается через 10-15 лет после родов).

Серия исследований показала, что как чрезмерный, так и недостаточный набор килограммов ведет к осложнениям, связанным не только с беременностью и родами, но и с будущим здоровьем малыша.

В частности, дефицит массы тела повышает риск:

• Задержки развития плода.

• Маловесного плода.

Вторые блюда

На второе приготовить кусочек отварной куриной грудки, тефтели, котлеты, запеченную рыбку. В дневном рационе блюд из мяса должно быть около 150 г. Если хочется мяса, то рекомендуется выбирать нежирные виды: говядина, кролик, курица, индейка, телятина. От полуфабрикатом придется отказаться, ведь в них много жира, специй, других добавок.

Несколько правил:

Какой выбрать гарнир?

Чем заправлять салаты?

Кисломолочные продукты

Кофе стоит исключить из меню, а вот некрепкий чай без сахара с молоком можно оставить. Предпочтение отдают минеральной воде без газа, компотам, морсам и травяным чаям.

Как часто вы посещаете гинеколога?

Раз в год
35.34%

Уже не помню, когда была в последний раз
27.32%

Раз в полгода
14.9%

Каждые 2-3 месяца или чаще
8.87%

Раз в 3 года и реже
7.38%

Раз в 2 года
6.19%

Проголосовало: 87360

Диетические рецепты при беременности

Предложенные диетические рецепты разнообразят рацион и поспособствуют улучшению самочувствия.

Омлет с овощами

Для приготовления блюда понадобится:

• яйца ‒ 2 шт;
• молоко ‒ 30 грамм;
• белокочанная капуста ‒ 25 грамм;
• сливочное масло ‒ 5 грамм;
• морковь ‒ 25 грамм;
• соль.

Овощи промыть и нарезать, добавить небольшое количество молока и масла, припустить до готовности. После чего овощи измельчить. Яйца взбить, добавить молоко, соль и перемешать. Овощи выложить на противень, залить смесью яиц с молоком и запечь.

Салат из овощей с брынзой

Для приготовления понадобится:

• помидоры ‒ 4 шт;
• свежие огурцы ‒ 4 шт;
• болгарский перец ‒ 4 шт;
• брынза ‒ 150 грамм;
• зеленый лук ‒ пол пучка;
• укроп ‒ пол пучка;
• петрушка ‒ пол пучка;
• сельдерей ‒ пол пучка;
• базилик ‒ пол пучка;
• растительное масло ‒ 4 столовые ложки;
• соль.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Овощи помыть и нарезать, добавить измельченную зелень, соль и перемешать. Салат выложить на блюдо, посыпать нарезанной брынзой и полить маслом.

На сколько можно поправиться во время беременности

Повышение массы тела происходит, потому что плод растет и становится тяжелее. Вес меняется даже у астеничной будущей мамы. Однако не все женщины понимают, какие цифры для беременности считаются нормой, а какие должны заставить насторожиться и пересмотреть рацион. Для контроля за изменениями организма нужно знать следующие вещи:

• Естественная прибавка при беременности одним ребенком – в пределах 8-14 кг. Если вы ждете двойню, коридор веса сдвигается до 15-21 кг.
• Если вы начинаете поправляться слишком быстро и сильнее нормы, а с питанием это не связано, нужно срочно показаться врачу.

Изменения веса происходят очень плавно, особенно ближе к концу беременности, и определяются сроком:

• Первый триместр – женщина способна поправиться на 0,5-2 кг.
• Для второго триместра беременности каждая неделя принесет прибавку – 250 г.
• Последний триместр характеризуется ежедневной прибавкой по 50 г.

Нормы прибавки веса за 9 месяцев беременности: формула расчета и расшифровка

В первом триместре многие дамы в «интересном положении» решают на весь срок ограничить себя от калорийной пищи, сесть на специальную диету, лишь бы не поправиться. К середине срока их терпению приходит конец, ведь аппетит в это время особенно сильный.

Чтобы не навредить малышу и не испортить свою психику в страхе набрать лишние килограммы, есть определенная норма, поправиться которая позволяет более чем на 10 кг. Для большего спокойствия можно вычислить свой личный показатель предельной массы тела самостоятельно по формуле ИМТ = вес в кг / рост в м2.

Проще говоря, нужно свою массу тела разделить на рост в квадратных метрах. Если результат индекса массы тела будет меньше 19.8, тогда говорят о чрезмерной худобе. Врач должен в таком случае объяснить пациентке, как набрать вес. Показатели, которые варьируются в пределах 19.8-26.0 — это результаты девушек среднего телосложения.

Здесь все в норме, то есть нет необходимости поправляться или худеть. Результат, превышающий цифру 26 — это большой набор веса. В этом случае говорят о полнотелых дамах. Лечащий врач обязательно расскажет, как замедлить набор веса.

Советы по питанию для беременных

Конечно, в период вынашивания ребенка потребность вашего организма в пище повышается. И за счет роста уровня эстрогена сильно увеличивается аппетит. Однако это не означает, что нужно сметать все на своем пути и есть «за двоих» – это мнение ошибочно.

Норма калорий возрастает в 1,5 раза – если до этого вы питались на 1500 ккал, то теперь нужно употреблять 2300 ккал в день. А аппетит и тягу к калорийным вредностям придется контролировать.

От любых диет и голодовок в период беременности нужно отказаться категорически. Если ребенок будет недополучать жизненно важные микро- и макроэлементы, это может привести к плачевным последствиям. Ваше питание должно быть здоровым и сбалансированным, что подтвердит любой врач. И именно такой подход позволит вам уберечь свою фигуру от избыточного веса.

Также мы составили для вас подборку рекомендаций по здоровому питанию при беременности.

Не пренебрегайте завтраком. Пропуск завтрака чреват тем, что в обед ваш аппетит повысится настолько, что держать его под контролем будет очень сложно. И вы непременно съедите больше нормы, что чревато набором лишних килограммов.

Максимально исключите из рациона все вредности. Конечно, многим будущим мамам хочется побаловать себя вкусненьким, еще и с полной убежденностью, что это нужно ребенку. Однако медицина доказывает обратное – калорийные продукты с массой простых углеводов лишь вредят нашему здоровью и провоцируют серьезные скачки сахара в крови. Если вы не можете отказаться от таких продуктов полностью, употребляйте их маленькими порциями и не каждый день. Среди них:

• жареная, жирная и острая пища;
• выпечка из белой муки;
• фастфуд;
• сладости;
• полуфабрикаты;
• копчености;
• покупные соусы, майонез;
• газировка, кофе.

Большинству этих продуктов можно найти здоровую альтернативу. Например, конфеты заменить сухофруктами. Вредные и калорийные чипсы – фруктовыми чипсами. Сухарики – орешками.

Употребляйте крупы. Каши превосходно насыщают и обеспечивают организм массой ценных витаминов и минералов. К тому же они содержат клетчатку, помогающую наладить работу ЖКТ (с данной проблемой сталкивается масса беременных). Самые полезные виды круп – гречка, овсянка, бурый рис, кускус, булгур, пшенка, киноа. А вот картофель или макароны на гарнир придется употреблять в ограниченном количестве.

Ешьте больше овощей и фруктов. В них также содержится высокий уровень витаминов, которые необходимы для развития малыша. А также клетчатки – она разбухает в кишечнике, вызывает чувство насыщения и выводит из организма все токсины и шлаки.

Не забывайте про белок. Белок является строителем наших тканей, клеток и мышц – и он также помогает развиваться и расти ребенку. Обязательно употребляйте нежирное мясо и рыбу, яйца, творог, молоко, морепродукты и субпродукты.

Питайтесь дробно. Если вам часто хочется есть, перейдите на дробное питание – кушайте 5-6 раз в день небольшими порциями. Особенно это актуально в третьем триместре, так как увеличившаяся матка как бы «подпирает» желудок.

Пейте воду. Вода помогает лучше контролировать аппетит и очищает организм. Беременным рекомендуют употреблять не менее 2 л жидкости в день.

Период беременности – не повод идти на поводу у своих желаний. Например, если вам захотелось съесть пару шоколадок подряд или наесться перед сном. Если хочется есть, ешьте, но лишь полезную пищу! И помните о том, что от вашего питания зависит не только ваше здоровье, но и здоровье вашего малыша.

Интересно: Низкокалорийные блюда из простых продуктов

Разгрузочные дни при беременности

Если все же появился лишний вес при беременности, то стоит серьезно задуматься над вопросом, что делать. Садиться на строгие длительные диеты категорически запрещено.

В первую очередь важно пересмотреть свой рацион

Внимание! Иногда встречается рекомендация врачей устроить себе разгрузочные дни во время беременности. Проводить такие мероприятия следует при установлении отеков, гестозе, запорах

Смысл разгрузочного дня заключается в том, что на протяжении одного дня употребляется определенный продукт (можно несколько) с низкой калорийностью

Важно исключить из рациона соль и сахар. При таком подходе можно потерять за сутки до 2 кг

При беременности предлагаются следующие разновидности разгрузочных дней:

Продукт	Объем, указанного продукта в сутки, кг
Яблоки	До 1,5
Гречка	Около 0,25
Кефир	1,5
Овощи	До 1,5

Выбранный продукт распределяют на 5-6 равноправных приемов пищи. Параллельно в эти сутки следует выпить около 1,5 л воды.

Но помните, что разгрузочный день – это сильный стресс для организма, а выдержать ограничения в питании, когда тебе постоянно хочется есть, может не каждая беременная.

Поэтому лучше делать не разгрузочные дни, а облегченные. В эти дни вы стараетесь питаться часто – до 6-7 раз в день, но маленькими порциями.

Кушайте продукты из вышеперчисленных. Можно добавить отварное мясо куриной грудки – оно низкокалорийное, но является белком, так необходимым при беременности.

В целом, придерживаясь простых советов и рекомендаций во время беременности можно не бояться за вес, который наберется. При правильном питании и активном образе жизни вы не наберете много и быстро придете в форму после рождения малыша.

• Растяжки при беременности
• Эпиляция при беременности
• Можно ли красить волосы при беременности?

Методы диагностики ожирения

Лечение ожирения начинается с полного обследования состояния здоровья и выявления причины избыточного веса.

Рекомендуется комплекс диагностических процедур, включающий такие методы, как:

Антропометрия

Антропометрия при ожирении включает в себя подсчет ИМТ, измерение окружности талии и окружности бедер, оценка толщины подкожной жировой клетчатки с помощью калипера.

Биоимпедансометрия

Ожирение также может быть диагностировано с помощью инструментальных методов, прежде всего, – биоимпедансометрии. С помощью специального прибора измеряется электрическое сопротивление тела, что даёт возможность рассчитать ИМТ, жировую и безжировую массу, активную клеточную массу, общую жидкость в организме, а также отдельно внутриклеточную и внеклеточную жидкость. 

Лабораторная диагностика

При ожирении проводится биохимический анализ крови (показатели: глюкоза крови, гликированный гемоглобин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, билирубин, мочевая кислота, гамма ГТ), а также анализ на гормоны (показатели: ТТГ, Т4, лептин, инсулин, витамин Д, пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол). Данные исследования могут быть объединены в специальном профиле “Контроль веса”).

Ультразвуковые исследования

При ожирении проводятся ультразвуковые исследования органов брюшной полости, органов малого таза (у женщин, у мужчин – предстательной железы), щитовидной железы.

ЭКГ

При ожирении возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний. ЭКГ позволит оценить, сказалось ли увеличение веса на работе сердца. При необходимости могут потребоваться дополнительные исследования.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».