Акушерство и Гинекология №5 / 2017
Оглавление номера
Пренатальная диагностика дивертикула Меккеля у плода
27 мая 2017
Кафедра акушерства и патологии беременности, Медицинский университет в Люблинe, Польша
Актуальность. Дивертикул Меккеля (ДМ) представляет собой остаток желточного протока у плода и развивается на шестой неделе эмбриогенеза. Он присутствует у 2–3% в популяции и остается наиболее распространенной аномалией желудочно-кишечного тракта. Описано лишь несколько подтвержденных случаев заболевания, обнаруженных антенатально.
Описание клинического наблюдения. Представлено клиническое наблюдение беременной женщины, где с 17-й недели беременности наблюдалась анэхогенная полость в брюшной полости плода. Во время ультразвукового исследования непосредственно чуть ниже печени была найдена круглая киста размером 11,9×8,1 мм с гиперэхогенными, толстыми стенками. В последующих контрольных обследованиях, которые проводились один раз в три недели, не было обнаружено какого-либо изменения ультразвуковой картины.
Заключение. Данное наблюдение является единственным в литературе случаем с подтверждением каждые 3 недели антенатально, а также в течение трех лет с момента постановки диагноза. ДМ следует дифференцировать с другими внутрибрюшными анэхогенными образованиями у плода.
Дивертикул Меккеля (ДМ) образуется во время эмбриогенеза и является наиболее распространенной аномалией желудочно-кишечного тракта, которая редко обнаруживается в антенатальном периоде .
Обзор литературы демонстрирует, что он может не влиять на антенатальное состояние плода, но вызывать осложнения в первые дни жизни или привести к внезапному, представляющему угрозу для жизни, требующему операции состоянию во взрослой жизни. Вследствие этого понимание патогенеза и исходов ДМ требует более частой и тщательной антенатальной диагностики анэхогенных округлых образований в брюшной полости плода.
Описание клинического наблюдения
Представлено клиническое наблюдение 25-летней женщины европеоидной расы со второй беременностью, вторыми родами. Первая беременность закончилась преждевременно, на 37-й неделе гестации (НГ) было сделано кесарево сечение из-за угрозы асфиксии плода. Два года спустя пациентка перенесла спленэктомию по поводу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа). Данная беременность протекала без осложнений. На 17-й неделе во время планового ультразвуковго исследования (УЗИ) брюшной полости плода обнаружена анэхогенная область с гиперэхогенными толстыми стенками, диаметром 7,6 мм (рис. 1).
В ходе допплеровского исследования патологическая васкуляризация не наблюдалась. Исследуемый плод был женского пола, поэтому первоначально нельзя было исключить кисту яичника. Другие аномалии не выявлены. На 26-й неделе во время очередного УЗИ была диагностирована расположенная ниже печени анэхогенная область размером 11,9×8,1 мм с гиперэхогенными толстыми стенками.
В последующих контрольных обследованиях, которые проводились один раз в три недели, патологические изменения не прогрессировали. Развитие плода характеризовалось нормальным объемом амниотической жидкости. На 26-й неделе во время очередного обследования была диагностирована расположенная ниже печени анэхогенная область размером 11,9×8,1 мм с гиперэхогенными толстыми стенками (рис. 2, 3).
На 38-й неделе пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в связи с риском разрыва матки. На второй день жизни ребенку было выполнено УЗИ. Оно показало частичное расширение просвета кишки, заполненного жидкостью без видимой перильстатики – цистерну размером 18×13×11 мм – дивертикул (рис. 4).
Осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у новорожденного обнаружено не было. Для дальнейшей диагностики ребенок был переведен в детскую хирургическую больницу. Хромосомный анализ пороков развития не выявил.
На третьей неделе жизни ребенка УЗИ брюшной полости подтвердило наличие кистозного образования вокруг ворот печени, расположенного близко к кишке, диаметром 17 мм, толщиной стенки 2 мм, заполненного жидкостью. Образование было расположено медиально от шейки желчного пузыря и латерально от двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическая картина соответствовала ДМ и требовало дальнейшего наблюдения.
Последующие к…
DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.5.144-51
Кржижановский А., Kондрацка А., Cтупак А., Квасьневска А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Чем занимается гастроэнтеролог?
Ответ одновременно прост и сложен: всеми болезнями, касающимися пищеварения. Пищеварение представляет сложные, взаимосвязанные процессы, которые перерабатывают поступающую в организм пищу для получения столь необходимой человеку энергии. Все питание проходит многоэтапный процесс обработки, под воздействием ферментов расщепляется на нужные и ненужные категории, затем всасывается в кровь и лимфу. От состояния пищевода, слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчевыводящих путей, от работы поджелудочной железы зависит практически все здоровье человека. Кроме того важна и функция печени, которая проводит очистку крови от продуктов интоксикации и участвует во многих других метаболических процессах. Поэтому ответить конкретно, чем занимается гастроэнтеролог, довольно трудно, все зависит от того, в каком органе, системе произошел сбой. Современная гастроэнтерология прошла долгий путь развития и продолжает интенсивно развиваться, поэтому сфера деятельности гастроэнтеролога очень широка.
В этой связи чрезвычайно актуальным и своевременным стало подразделение специализации на более узкие направления, которые конкретизируют работу врача:
- Гастроэнтеролог – заболевания желудочно-кишечного тракта.
- Гепатолог – лечение печени и билиарной системы (желчный пузырь и протоки).
- Проктолог, колопроктолог – заболевания прямой (толстой) кишки и аноректальной области.
- Абдоминальный хирург – оперативное лечение патологий, травматических повреждений всех органов брюшной полости.
- Пищевод.
- Желудок.
- Тонкий кишечник, двенадцатиперстная кишка.
- Толстый кишечник.
- Желчный пузырь и желчные протоки.
- Печень.
- Поджелудочная железа.
Результаты специальных методов исследования
Серию сканограмм после введения изотопа Тс 99т 42 пациентам проводили в передне – задней и боковой проекциях. Следует отметить, что исследования проводили при условии раннего поступления в стационар и удовлетворительного состояния больных с целью проведения дифференциальной и топической диагностики патологии брюшной полости, что основано на способности атипически расположенных слизь -продуцирующих клеток слизистой оболочки желудка накапливать и экскретировать радиофарм препарат. На рисунке представлена сцинтиграмма больного Н., 6 лет, на которой отчетливо определяется атипичное накопление радиофармпрепарата, характерное для ДМ.
В группе больных с ЖКК результаты исследования были следующими. У 19(45,2%) наблюдаемых определялась атипичная аккумуляция фармпрепарата преимущественно в правом нижнем квадранте живота. У 54,8% обследованных результат был отрицательным. Сравнение результатов исследования с последующей интраоперационной диагностикой показало, что у всех больных с положительной оценкой метода был диагностирован ДМ. Т.е. совокупная диагностическая ценность метода составляет – 45,2%.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД. УЗ -исследования органов брюшной полости проведены 55 (57,3%) пациентам. В качестве основных УЗ- критериев наличия ДМ рассматривали: особенность анатомического положения, отсутствие связи со слепой кишкой, диаметр до 40 мм, четкая визуализация трехслойной стенки. Как «положительный» результат оценивали при наличии слепо заканчивающегося, заполненного жидкостью участка тонкой кишки в правом нижнем квадранте брюшной полости. Как правило, этот сегмент был несжимаемым, перистальтика отсутствовала и не наблюдалась связь со слепой кишкой. Констатировались эхо-признаки наличия свободной жидкости и увеличения мезентериальных лимфатических узлов. У 4 из 55(7,3%) пациентов результат исследования позволил расценить как «положительный» по основным критериям. У остальных – 51(92,7%)-больной результаты ультрасонографии органов брюшной полости позволили констатировать только факт наличия воспалительного процесса в брюшной полости, т.е. результат был отрицательным. В последующем, интраоперационно ДМ был диагностирован у всех 55 обследованных.
Таким образом, процент ложноотрицательных результатов составил 92,7%, что дает основание рассматривать диагностические возможности УЗИ брюшной полости как минимальные с точки зрения верификации диагноза «ДМ». Вместе с тем, при отсутствии возможности четкой топической диагностики, ультрасонография, в большей степени, позволяет констатировать факт наличия воспалительного процесса в брюшной полости. На рисунке представлены данные УЗ-исследования, характерные для ДМ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД. Пневмо-ирригоскопия проведена 7 (7,3%) пациентам с ДМ и клиническими признаками острой кишечной непроходимости. При проведении пневмоирригоскопии 7 пациентам с клинической картиной кишечной инвагинации (интраоперационно диагностирована тонко-толстокишечная непроходимость, причиной которой явился ДМ) в правом верхнем квадранте определялся инвагинат; прохождение воздуха в вышележащие отделы кишечника не наблюдалось. На рисунке представлена рентгенограмма больного Т., 2 лет, поступившего с симптомами тонко-толстокишечной инвагинации. Рентгеноконтрастный метод позволяет установить диагноз кишечной непроходимости без уточнения основной причины развития инвагинации.
Распространенность дивертикулита
Дивертикулез встречается примерно у 60% людей старше 60 лет. Дивертикулит встречается примерно у 10-25% пациентов с дивертикулезом.
В последнее время распространенность острого дивертикулита растет. Например, исследование в США показало, что с 1998 по 2005 год число госпитализаций по поводу острого дивертикулита увеличилось на 26%, а число плановых операций – на 38%. Причем статистика показывает, что молодые пациенты (от 18 до 44 лет) чаще попадают в больницу, чем пациенты старшего возраста (от 45 до 74 лет). Эта тенденция, вероятно, связана с быстрой диагностикой и улучшением методов диагностического тестирования.
В западных странах в подавляющем большинстве случаев распространен левосторонний дивертикулез, люди азиатского происхождения больше имеют правостороннее заболевание. По всему миру средний возраст госпитализации по поводу острого дивертикулита – 63 года.
Изначально было отмечено, что заболевание чаще встречается у мужчин, однако более свежие данные показывают, что дивертикулит распределяется одинаково как у мужчин, так и у женщин. Дивертикулит чаще встречается у мужчин моложе 50 лет и у женщин от 50 до 70 лет. Дивертикулит, возникающий у пациентов старше 70 лет, чаще бывает у женского пола.
Острый дивертикулит
Дивертикулит
Дивертикулит кишечника – это воспаление дивертикулов. Так называются слепо заканчивающиеся выпячивания кишечной стенки. Формируется воспаление на фоне застоя кишечного содержимого. Чаще всего такая проблема встречается у женщин – в полтора раза чаще по сравнению с представителями мужского пола. Риски столкнуться с этим заболеванием возрастают с возрастом – обычно начиная с 40 лет и старше.
Если говорить обобщенно, то данная болезнь в последние годы стала более распространенной, что обычно связано с неправильным питанием и тем, что люди мало внимания уделяют собственному здоровью.
Диагностика
Основывается на анализе клинических проявлений
При кровотечениях: радионуклидное сканирование, беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия
Постановка диагноза дивертикула Меккеля часто затруднена, выбор методов обследования основывается на клинических проявлениях.
При подозрении на то, что источником ректального кровотечения служит меккелев дивертикул, у 85-97% детей с кровотечением сканирование с 99m Tc пертехнетатом (сканирование Меккеля) может выявить эктопическую слизистую оболочку желудка и, соответственно, сам дивертикул. Дивертикулы без гетеротропного расположения слизистой оболочки желудка не обнаруживаются при меккелевом сканировании. Беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия способны визуально идентифицировать дивертикул, являющийся источником кровотечения.
При наличии боли в животе и местной болезненности при пальпации показано проведение КТ с пероральным контрастированием. Если преобладают такие симптомы, как рвота и колики в животе, можно проводить рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях для диагностирования обструкции. Дифференциальный диагноз заболевания проводят только при эксплоративном хирургическом вмешательстве при подозрении на аппендицит; при обнаружении неизмененного аппендикса во время исследования на возможное его воспаление следует заподозрить наличие меккелева дивертикула.
Springer Science+Business Media
Это изображение в прямой проекции показывает дивертикул Меккеля (стрелка), содержащий контраст, введенный перорально, и происходящий из дистальной части подвздошной кишки.
Дивертикулы меккелев – локальное мешковидное выпячивание стенки тонкой кишки.
Причины дивертикул меккелев
Образовывается вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту.
Воспаление меккелева дивертикула может симулировать аппендицит. Поэтому при операциях по поводу аппендицита, обязательно должна быть выполнена ревизия тонкой кишки на расстояние до 1 метра.
Симптомы дивертикул меккелев
Неосложненный дивертикул протекает бессимптомно. Половина больных моложе 10 лет и половина- моложе 30 лет. Иногда первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное кровотечение, источником которого является изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка. Возникающий дивертикулит может симулировать клинику острого аппендицита, причем дооперационная диагностика практически невозможна. Поэтому в случае несоответствия клинической картины острого аппендицита обнаруженным в момент аппендэктомии изменениям червеобразного отростка необходима ревизия примерно 1 м подвздошной кишки. Другие осложнения: перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости, малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака. Возможно сочетание нескольких осложнений.
Диагностика дивертикул меккелев
Иногда единственным признаком является необъяснимая анемия, вызванная хронической потерей скрытой крови. В большей части случаев при наличии кровотечении обнаруживается эктопическая слизистая желудка с разъязвлением дивертикула или слизистой соседней подвздошной кишки.
КТ, МРТ
Радиологическое исследование, рекомендуемое при ОД, – это КТ, предпочтительно с водорастворимым пероральным или ректальным (при значительной рвоте) контрастом. Сообщается, что чувствительность, специфичность и отрицательная прогностическая ценность КТ в диагностике острого дивертикулита превышает 97%.
МРТ — еще один возможный метод диагностики. Однако из-за высокой стоимости и отсутствия прямого сравнения чувствительности или специфичности обычно предпочтительнее УЗИ или КТ.
Рентгенограммы брюшной полости, вероятно, покажут только неспецифические аномалии, такие как кишечные газы. Рентгенография показана, когда подозревают перфорацию дивертикула (на снимках показывает свободный воздух).
Причины развития
Если в рационе человека недостаточно клетчатки, двигательная активность замедляется. Возникают запоры и вздутие, увеличивается внутрикишечное давление. В результате в стенках образуются выпячивания (дивертикулы). Заболеванию способствует слабость мышц, которая может стать следствием воспалений или травм. Часто слабые мышцы провоцируют врожденный дивертикулез толстого кишечника. Дивертикулез сигмовидной кишки может возникнуть вследствие нарушений кишечной моторики.
Факторы риска развития патологии
- Частые запоры;
- Неправильно составленный рацион питания с избыточным количеством рафинированных продуктов;
- Генетическая предрасположенность;
- Нарушение кровообращения;
- Преклонный возраст.
Что происходит?
С возрастом эластичность стенки кишки значительно снижается. Повышение давления в кишечнике (в результате запоров, метеоризма и др.) приводит к выпячиванию некоторых ее участков (слабых мест), образуется дивертикул. Чаще всего дивертикулез течет бессимптомно. Однако иногда больных беспокоят:
- боли в животе, чаще в левой половине;
- нарушения стула, чаще всего запоры или чередование запоров и поносов;
- вздутие, урчание в животе.
Со временем из-за скопления каловых масс в дивертикуле может возникнуть воспаление — дивертикулит. При этом повышается температура, усиливаются боли в животе, в стуле обнаруживается слизь и кровь, беспокоит выраженный метеоризм. Именно воспаление дивертикула чаще всего служит причиной обращения заболевших дивертикулезом к врачу.
В свою очередь дивертикулит может привести к развитию серьезных осложнений :
Кишечное кровотечение — проявляется выделением в кале алой крови или сгустков. Беспокоит слабость, понижение артериального давления, отмечается бледность кожи. Выделению крови сопутствуют боли в животе, нарушения стула.
-
Кишечная непроходимость — развивается при нарушении прохождения кишечных масс в результате сужения просвета кишки в месте отхождения дивертикула.
Гнойное воспаление брюшной полости (перитонит) развивается при попадании кишечного содержимого в брюшную полость через отверстие в стенке дивертикула (перфорация дивертикула), формирующееся при истончении его стенки.
Диагностика дивертикула Меккеля у детей
Диагноз симптоматического или осложнённого дивертикула Меккеля трудно подтвердить на основе истории, физиакального обследования и лабораторных испытаний. Он всегда считается дифференциальным диагнозом при обструкции кишечника и кровоизлиянии. Безболезненная, обильная гематохезия у ребенка, должна быть сигналом для врача о возможности такого диагноза и должна побудить к дальнейшему исследованию.
Лабораторные исследования
Обычные лабораторные данные, включая общий анализ крови, определение уровня электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина и результаты коагулограммы, не помогают установить диагноз дивертикула Меккеля, но необходимы для контроля пациента с желудочно-кишченым кровотечением.
Уровни гемоглобина и гематокрита низки при значительном кровотечении.
Постоянное кровотечение из дивертикула Меккеля может вызвать железодефицитную анемию. Тем не менее, мегалобластная анемия также наблюдается из-за дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Низкие уровни альбумина и ферритина могутт ошибочно привести к диагнозу — воспалительное заболевание кишечника.
Визуальные методы исследования
Сбор анамнеза и физиакальный осмотр имеют первостепенное значение для установления клинического диагноза. Визуальные исследования проводятся для подтверждения клинического подозрения на дивертикул Меккеля.
Обычная рентгенография брюшной полости имеет ограниченную ценность. Она может выявить признаки осложнений, не связанных с кровотечением.
Когда у пациента имеется желудочно-кишечное кровотечение, наводящее на размышления о дивертикуле Меккеля, диагностическая оценка должна быть сосредоточена на методе радиоизотопной сцинтиграфии с технецием («меккелево сканирование»). Радиоактивное вещество, называемое технеций, которое предпочтительно абсорбируется желудочной тканью, вводится в кровоток внутривенно. Это вещество можно увидеть на рентгеновских снимках, оно указывает области, где существует кислотоупорная ткань желудка, в том числе и в дивертикуле Меккеля.
Рентгенологические исследования с барием в значительной степени были заменены другими методами визуализации; однако, если назначено исследование с барием, оно никогда не должно предшествовать «меккелеву сканированию». Эта процедура проводится для исследования толстой кишки, что помогает исключить другие возможные причины желудочно-кишечного кровотечения. Мелкая жидкость, называемая барием, которая покрывает внутреннюю часть толстой кишки так, что она появляется на рентгеновских снимках, вводится в прямую кишку с помощью клизмы. На снимках демонстрируются суженные области, обструкции и другие проблемы.
Течение патологии у детей и взрослых
У 95% людей дивертикул Меккеля не дает каких-либо симптомов. Его обнаруживают случайно при обследовании или операциях на брюшной полости, проводимых по поводу другой патологии. Клинические признаки проявляются только при развитии осложнений.
К наиболее встречаемым последствиям дивертикула Меккеля у маленьких пациентов относятся:
Болезнь Гиршпрунга у взрослых
- язва дивертикулярного мешка с кровотечением или возможным разрывом (43% случаев);
- непроходимость кишечника, вызванная перекручиванием тяжа, заворотом во внутреннее пространство (25,3%);
- воспаление (дивертикулит 14%);
- образование грыж (11%);
- формирование пупочной фистулы в виде свища (3,4%);
- опухоли кишечника (3%).
Изъязвление возникает в зоне, где находятся «островки» ткани из слизистой оболочки желудка. Здесь самое уязвимое место для развития массивного кровотечения. Оно появляется на фоне полного здоровья внезапно. С калом выделяется темная кровь без сгустков.
Может быть обильным или повторяться каждые 3–4 месяца малыми порциями. У пациента развивается анемия с бледностью, тахикардией, склонностью к обморочным состояниям. Отличительным признаком от других кровотечений из желудка и кишечника считается отсутствие рвоты с кровью.
У взрослых людей чаще возникают следующие осложнения:
- Острая форма дивертикулита — начало очень похоже на приступ аппендицита (боли в животе, тошнота, повышается температура, обнаруживают в крови лейкоцитоз). Отличить без операции невозможно. Поэтому правилом для хирургов является обязательный осмотр 100 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, если выявлен неизмененный аппендикулярный отросток.
- Кишечная непроходимость — вызывается инвагинацией (вдавлением друг в друга соседних участков), ущемлением спайками вокруг дивертикула, перекрутом кишечной петли. Симптомы не вызывают сомнений: внезапный приступ боли в животе, повторяющаяся рвота, возможно кишечное кровотечение. В ходе операции производится дезинвагинация (выведение наружу вдавленного отдела), иссечение спаек и дивертикула. При хроническом дивертикулите спаечный процесс развивается постепенно, симптомы кишечной непроходимости нарастают медленно, начинаются с частичного препятствия продвижению каловых масс, затем наступает полное перекрытие просвета кишечника.
- Прободение стенки дивертикула с выходом содержимого в полость брюшины и развитием перитонита — обычно следует за воспалением и язвой. Менее частый вариант — образование и разрыв пролежня твердыми каловыми массами, инородным телом. В редких случаях причиной прободения являются проглоченные рыбные кости.
- Злокачественное образование — вырастает из участков перехода эпителия слизистой желудка.
У пациентов возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.
Признаки, симптомы болезни
Дивертикулы толстой кишки могут долгое время никак себя не обнаруживать и выявляются при исследовании кишечника. На наличие дивертикул, могут указывать следующие симптомы:
- регулярные запоры;
- повышенное образование кишечных газов;
- нарушение стула при которых запоры сменяются диареей;
- частые спастические боли в животе;
- вздутие живота;
- тошнота, рвота.
- стул с примесью крови.
При острой форме болезни к симптомам присоединяется лихорадка. Нарушение целостности дивертикула (разрыве, перфорации) сопровождается клиникой «острого живота» – напряженная и твердая брюшная стенка, учащенный пульс, пониженное давление, холодный пот. При кишечном кровотечении в кале обнаруживается алая кровь.
При возникновении первого же тревожного симптома, немедленно обратитесь к врачу. Записаться к хирургу клиники GMS можно круглосуточно.
Западные стандарты лечения
(evidence-based medicine)
Непрерывное повышение
квалификации персонала
Регулярное взаимодействие
с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями
Современное медицинское оборудование
и передовые методики диагностики и лечения
Единый стандарт обслуживания
Мы работаем круглосуточно
24 / 7 / 365
Запись на прием
С радостью ответим на любые вопросы
Координатор Оксана
