Эпидемиология
Растущая частота инфекций ВПГ наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах. Женщины болеют почти в два раза чаще, чем мужчины. По приблизительным оценкам специалистов, инфицированы ВПГ-2. 2,3 примерно 20% мужчин и 26% женщин.
В некоторых европейских странах (Италия, Норвегия) анти-ВПГ-антитела, указывающие на инфекцию, были обнаружены примерно у 8% беременных женщин.
Факторы риска заражения ВПГ включают женский пол, историю генитальных инфекций, плохие экономические условия и множественных сексуальных партнеров. При этом большинство ВПГ-инфицированных (95-95%) не знают о наличии инфекции в организме.
Различают первичную ВПГ-инфекцию, не первичный первый эпизод и рецидивирующие инфекции
Это различие важно особенно для беременных женщин, потому что каждая форма заболевания имеет различный риск для ребенка
- Первичная ВПГ-инфекция является первым эпизодом заболевания у людей, которые еще не сталкивались с вирусом, то есть у них нет специфических антител.
- Неосновная инфекция определяется как первый клинически очевидный эпизод заболевания у человека, у которого уже появились антитела после первого контакта с вирусом.
- Рецидивирующая инфекция является клинически явным эпизодом заболевания у людей, у которых уже есть антитела против ВПГ.
Как развивается инфекционный процесс при герпесе?
После инфицирования вирусные частицы проникают в стволы чувствительных нервов, которые иннервируют участок, в который произошло внедрение вируса. После внедрения в ответвления нервов вирусные частицы продвигаются по направлению к телу пораженной нервной клетки. По достижению тела нервной клетки ДНК вирусной клетки встраивается в генетический аппарат клетки хозяина. При благоприятных для инфекционного процесса период (ослабление иммунитета), ДНК вируса активизируется и заставляет нервную клетку синтезировать многотысячную армию дочерних вирусных частиц. Эти новые вирусные частицы могут с током крови распространяться по организму инфицированного человека или после того, как герпетические пузырьки вскрываются, могут высвобождаться во внешнюю среду и инфицировать других людей.
Что провоцирует / Причины Генитального герпеса у беременных:
Возбудителем генитального герпеса у беременных чаще всего служит вирус простого герпеса 2-го типа. В 15 % случаев заболевание обусловлено ВПГ 1-го типа. Оба вируса передаются контактным путем. Анамнестические указания на герпес имеются у 5 % беременных. Серологические исследования показали, что антитела к ВПГ 2-го типа обнаруживаются у 20-40 % населения. Благодаря этому снижается риск первичной ВПГ-инфекции во время беременности и ее передачи новорожденному. У дискордантных пар, в которых женщины серонегативны, высок риск первичной инфекции у беременной. Частота генитального герпеса среди женщин выше, чем среди мужчин. Женщины приблизительно в 4 раза более восприимчивы к этой инфекции по сравнению с мужчинами. Передача вируса осуществляется посредством слюны, спермы, цервикального секрета или контакта с герпетическими поражениями кожи и слизистых оболочек. Вирус попадает на слизистую оболочку или поврежденную кожу, где в последующем происходит его первая репликация. Далее вирус ретроградным аксональным транспортом проникает в ядро заднего рога спинного мозга, реплицируется и входит в латентную фазу.
Диагностика
Диагностические мероприятия:
- Анамнез. Если ранее женщина перенесла герпес, об этом нужно сообщить врачу-гинекологу, который ведет беременность. Это позволит предупредить развитие осложнений.
- Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, включая влагалищное исследование с помощью зеркал. Врач сможет обнаружить наличие везикул или язвочек.
- Лабораторные исследования (ПЦР, серологический метод). В качестве биологического материала используют кровь или содержимое везикул.
- При беременности определяют наличие в сыворотке крови специфических IgG (индекс авидности). Если этот индекс меньше 30%, то это говорит об острой первичной форме, более 40% – о хронической (вторичной).
Дифференциальная диагностика
Герпес необходимо дифференцировать от:
- первичного сифилиса (образуется в основном единичная эрозия с четкими границами);
- дерматита (воспаление кожи, раздражение);
- ветряной оспы.
Лечение полового герпеса
При подозрении на половой герпес или подтверждении диагноза не допускается самолечение, терапию назначает квалифицированный специалист с учетом особенностей протекания заболевания.
Своевременное принятие мер необходимо для достижения следующих целей:
- Минимизация риска развития осложнений;
- Предотвращение рецидивов;
- Обеспечение безопасности других людей, которым может быть передан вирус;
- Восстановление качества жизни;
- Поддержание нормального состояния иммунной системы, по которой наносится серьезный удар.
Для лечения полового герпеса обычно назначается медикаментозная терапия, курс делится на 2 этапа:
- Подавление активности вируса и избавление от клинических проявлений заболевания;
- Реабилитация и принятие общеукрепляющих мер для восстановления организма.
https://youtube.com/watch?v=1-MnmgYgsGw
Препараты для лечения полового герпеса
Для лечения полового герпеса у мужчин и женщин назначаются следующие фармакологические препараты:
Для облегчения симптомов можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, например, парацетамол или ибупрофен.
Рекомендации к лечению для мужчин и женщин
Общие рекомендации для мужчин и женщин, следование которым позволяет ускорить процесс выздоровления и уменьшить риск рецидивов, заключаются в следующем:
При обнаружении полового герпеса диагностику обязательно должен пройти и половой партнер;
До момента полного выздоровления следует соблюдать диету, подразумевающую употребление пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки, витаминов, минералов и белков;
До прекращения лечения следует полностью исключить прием спиртосодержащей продукции, по возможности отказаться от курения;
Необходимо обеспечивать здоровый сон не менее 8 часов в сутки;
Препараты для местного применения в качестве самостоятельного средства используются только при легком протекании заболевания, в остальных случаях терапия обязательного включает в себя таблетки;
Не допускается самолечение – это способно ухудшить состояние и нанести серьезный вред здоровья; применение любых фармакологических препаратов должно согласовываться с лечащим врачом;
Особое внимание уделяется личной гигиене, чтобы не допустить присоединение вторичной инфекции; в особенности это касается женщин.
Что нельзя делать при лечении и чем нельзя лечить половой герпес?
Во время лечения полового герпеса действуют запреты и ограничения, их список приведен ниже:
- Нельзя вести половую жизнь и планировать беременность;
- Нельзя лечить заболевания гормональными препаратами, поскольку они могут отрицательно сказаться на естественных защитных функциях организма;
- Нельзя прикасаться к образовавшимся язвам и оказывать на них механическое воздействие;
- Нельзя носить синтетическое или слишком облегающее нижнее белье.
Причины
Вирус герпеса передается от зараженного человека. Инфицирование может произойти как от больного с выраженными симптомами, так и в латентной (бессимптомной) стадии. Вирус может содержаться во всех биологических секретах больного (слюна, сперма, содержимое высыпаний и пр.).
Заражение может произойти следующими путями:
- воздушно-капельный (через поцелуй);
- контактно-бытовой (посуда, медицинские инструменты, игрушки и т. д.);
- половой;
- трансплацентарный (от матери к плоду в период беременности);
- вертикальный (во время родов);
- парантеральный (через кровь, например, при пересадке зараженных органов, переливании крови, ЭКО).
Генитальный герпес может быть первичным и вторичным (повторные проявления, рецидив).
Течение заболевания бывает обычное (высыпания в определенных местах) и тяжелое (распространение по всему телу).
Можно ли заразить половым герпесом членов семьи?
Герпесная инфекция легко распространяется и другими путями. Возбудитель может передаться через гигиенические принадлежности – банные полотенца, бритвенные станки. Это происходит в активной фазе болезни, когда у больного присутствуют пузырьки и жидкость из них попадает на предметы гигиены.
Если герпес перешел в область губ и ротовую полость, то инфицирование возможно воздушно-капельным путем.
Особенно опасен герпес при беременности. Вирус герпеса – причина 50% случаев самопроизвольных абортов на поздних сроках. Это самое опасное заболевание для плода после краснухи. Даже если беременность закончилась родами, ребенок заражается при прохождении через половые пути.
Профилактика генитального герпеса
Если вы страдаете генитальным герпесом, воздержитесь от секса (вагинального, анального и орального) до тех пор, пока пузырьки или язвочки в области половых органов не заживут полностью. Пока есть симптомы генитального герпеса, болезнь очень заразна, даже при начальных признаках, таких как покалывание или зуд.
Избегайте совместного использования игрушек для секса, поскольку через них можно заразиться инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Если вы нарушаете это правило, убедитесь, что интимные игрушки хорошо вымыты и пользуйтесь презервативом. Воздержитесь от поцелуев, когда вокруг рта появляется «простуда» (простой герпес).
Всегда пользуйтесь презервативами при половом контакте (вагинальном, анальном и оральном), даже после того, как симптомы герпеса прошли
Это особенно важно во время секса с новым партнером. Однако, презерватив не дает стопроцентной гарантии от герпеса, так как покрывает только половой член
Вирус же может располагаться на коже вокруг заднепроходного отверстия (анального прохода) и стать причиной заражения даже при защищенном контакте.
Поскольку ВПГ сохраняется в организме даже после заживления пузырьков и язвочек, вероятность передачи инфекции сохраняется и в период отсутствия клинических проявлений.
Если вы больны генитальным герпесом, а ваш партнер испытывает симптомы, ему следует посетить кожно-венерологический диспансер для обследования. Первый случай герпеса (первичная инфекция) часто развивается спустя некоторое время после контакта с вирусом, поэтому партнер может не знать о том, что заражен.
Симптомы генитального герпеса
Фото: Герпес у новорожденного.
Напоминаем, что генитальная герпетическая инфекция может протекать бессимптомно.
При первичном заражении на 4-5 день могут появиться высыпания. Они локализуются на половых органах и имеют вид пузырьков с серозным содержанием (папул). Через несколько дней пузырьки вскроются самостоятельно, затем на их месте образуется болезненная эрозия. При первичном заражении также могут проявиться следующие симптомы: лихорадка, слабость, воспаление лимфатических узлов. Через 1-2 недели пузырьки заживут. Выздоровление возможно самостоятельно, но чтобы не допустить осложнений обратитесь к врачу.
При рецидиве заболевания у матери могут не проявится симптомы. Чтобы обнаружить заболевание, необходимо сдать кровь на серологический анализ на специфические антитела.
ВАЖНО! Происходящее после 32 недели беременности обострение генитального герпеса ОПАСНО. Если лечащий врач обнаружил такое обострение после указанного срока, то обычно рекомендуется кесарево сечение, так как высока степень риска заражения плода при прохождении его через родовые пути
И развитие герпетической инфекции новорожденных. Неонатальный герпес может проявляться следующими формами: герпетический конъюнктивит, герпетический энцефалит, гепатит, поражение легких (пневмония, синдром дыхательных расстройств), сепсис
Если лечащий врач обнаружил такое обострение после указанного срока, то обычно рекомендуется кесарево сечение, так как высока степень риска заражения плода при прохождении его через родовые пути. И развитие герпетической инфекции новорожденных. Неонатальный герпес может проявляться следующими формами: герпетический конъюнктивит, герпетический энцефалит, гепатит, поражение легких (пневмония, синдром дыхательных расстройств), сепсис.
Что делать при рецидивах
Язвы и другие симптомы могут исчезнуть, но вирус остается в организме (в ганглиях — нервных узлах — в крестцовом отделе позвоночника) и время от времени активизируется. Среднее время рецидивов — 3-12 месяцев. Симптомы проявляются в тех же местах, что и раньше. Если появились новые очаги, значит ВПГ распространяется по организму, что очень опасно. Чем тяжелее была первая симптоматическая атака ВПГ, тем больше вероятность рецидива заболевания.
Последующие рецидивы обычно более легкие, длящиеся от 3 дней до 2 недель. Стимулируют всплеск инфекции: стресс, местное повреждение кожи, тяжелые вирусные и бактериальные заболевания, менструация и беременность, дефицит витамина B, ультрафиолетовое излучение. В целом, рецидивы герпеса вызваны снижением иммунитета.
Причины
Вирус герпеса передается от зараженного человека. Инфицирование может произойти как от больного с выраженными симптомами, так и в латентной (бессимптомной) стадии. Вирус может содержаться во всех биологических секретах больного (слюна, сперма, содержимое высыпаний и пр.).
Заражение может произойти следующими путями:
- воздушно-капельный (через поцелуй);
- контактно-бытовой (посуда, медицинские инструменты, игрушки и т. д.);
- половой;
- трансплацентарный (от матери к плоду в период беременности);
- вертикальный (во время родов);
- парантеральный (через кровь, например, при пересадке зараженных органов, переливании крови, ЭКО).
Генитальный герпес может быть первичным и вторичным (повторные проявления, рецидив).
Течение заболевания бывает обычное (высыпания в определенных местах) и тяжелое (распространение по всему телу).
Почему после лечения генитального герпеса и отрицательного результата анализа крови на наличие вируса высыпания продолжают периодически появляться?
Ответ: Как говорилось выше, вирус герпеса в организме уничтожить невозможно. Поэтому лечение всегда направлено лишь на устранение и профилактику обострений. Вне обострения вирус находится в нервных клетках в неактивном состоянии и по анализу крови может не определяться. Но при воздействии факторов, снижающих иммунную защиту (таких как стресс, переохлаждение, повторный контакт с вирусом и другие), инфекция может проявиться снова.
Высыпания, которые появляются часто и в большом количестве, могут быть следствием серьезных нарушений в работе иммунной системы, поэтому в таких случаях необходима консультация специалиста-иммунолога.
Диагностика
В основном диагностика основывается на клинической картине. Но при неопределенных случаях обращаются к помощи лабораторных исследований.
У инфицированных генитальным герпесом берут материалы для разных анализов:
- определения культуры вируса;
- полимеразную цепную реакцию для определения генетического материала вируса;
- проводят тесты, используя антитела к вирусу генитального герпеса, чтобы подтвердить наличие болезни.
Врач или работник лаборатории для определения берет пробу с высыпаний, иногда и кровь пациента, для подтверждения иммунного ответа на наличие генитального герпеса. Чтобы идентифицировать антитела, средство для исследования берут с высыпаний, также отбирают слизь, мочу, слезную жидкость, редко — спинномозговую жидкость.
Лечение полового герпеса
Герпетическая инфекция – это хроническое заболевание, которое имеет циклическое течение, когда периоды обострения чередуются с разными по длительности периодами ремиссии. Стоит особо отметить, что после первичного инфицирования устранить полностью из организма инфекционный агент невозможно. В ходе лечения можно лишь предотвратить рецидивы герпетических высыпаний или сделать их менее частыми и менее продолжительными, а так же предотвратить развитие возможных осложнений. Причиной частых обострений полового герпеса является, как правило, сниженный иммунитет
Потому в лечении и профилактике рецидивов данного заболевания особое внимание следует уделять состоянию иммунитета. В периоды обострения герпетической инфекции назначаются препараты, с противовирусным действием
Эти медикаменты вмешиваются в процессы размножения вируса, тем самым замедляя или вовсе прекращая копирование вируса герпеса внутри пораженной клетки. Препараты которые чаще используются в лечении герпеса:
- Ацикловир
- Валацикловир
- Ганцикловир
- Фармцикловир
Данные препараты производятся в форме мазей, таблеток или капсул. Как правило, врачом назначается комбинация мази и других форм препарата, принимаемых внутрь. Мазь же используют для локальной обработки пораженной поверхности (мазь наносится 5-6 раз в день тонким слоем).Препараты, стимулирующие иммунитет
Многие специалисты не признают высокую эффективность применения иммуномодуляторов в лечении герпетической инфекции. Однако применение препаратов интерферона или препаратов произведенных из вилочковой железы (тимолин, Т-активин) могут ускорить процесс выздоровления и способствовать удлинению процесса ремиссии. Однако наиболее важными моментами в поддержании хорошего иммунитета являются следующие:
- Активный образ жизни – рациональное занятие спортом, активная (физическая) работа без переутомлений существенно улучшают состояние иммунитета
- Здоровый психо-эмоциональный фон. Ваше психологическое состояние оказывает выраженное влияние на состояние иммунитета. Потому стрессы, эмоциональная перегрузка, депрессия могут привести к частым обострениям герпетической инфекции.
- Физическое переутомление снижает защитные свойства организма – потому к занятиям спортом и повседневной работе нужно подходить ответственно, « не нагружать на себя слишком много ».
Лечение ГГ в соответствии с действующими Европейскими рекомендациями по ведению пациентов с генитальным герпесом (2010 год)
| Препарат, дозировка | Курс лечения | |
Первый эпизод ГГ |
| 5 дней |
Рецидивирующий ГГ | Стандартный курс:
| 5 дней |
Короткий курс:
|
| |
Супрессивная терапия* |
| Ежедневно в течение года*****. |
*Показана при частых рецидивах ГГ, крайне негативно влияющих на качество жизни пациента.
**Доза 200 мг 4 раза в день более эффективна, чем 400 мг 2 раза в день.
***Эффективность ацикловира 400 мг 2 раза в день и валацикловира 250 мг 2 раза в день идентична.
****Эффективность валацикловира 250 мг 2 раза в день и фамцицловира 250 мг 2 раза в день идентична.
*****Решение о продолжении супрессивной терапии пересматривается один раз в год.
| Препарат, дозировка* | Курс лечения | |
Первый эпизод ГГ, рецидивирующий ГГ** |
| 5-10 дней (до момента эпителизации всех поражений) |
Супрессивная терапия |
|
*Если на 3-5-й день терапии образуются новые очаги поражения, дозировку увеличивают.
**При молниеносном развитии заболевания пероральные препараты меняют на внутривенные.
***Для лечения пациентов с острой ВИЧ-инфекцией стандартную дозировку удваивают.
Какова причина обострений полового герпеса?
На самом деле вероятность рецидива полового герпеса после инфицирования всецело зависит от состояния иммунитета самого инфицированного. Существует множество людей, которые после инфицирования и не подозревают о том, что они являются носителями вируса герпеса, могут инфицировать других людей и могут столкнуться с неприятной симптоматикой острого герпетического воспаления.Факторы снижающие защитные свойства организма:
- Стрессы – психоэмоциональное состояние оказывает существенное влияние на активность иммунной системы.
- Психическое перенапряжение – изменение работы центральной нервной системы может снизить потенциал защитных свойств организма.
- Физические перегрузки – физическое переутомление приводит к значительному снижению активности иммунной системы, ее возможности устранять инфекционные поражения.
- Гиповитаминозы – многие витамины (в особенности относящиеся к антиоксидантам – витамин С, Е, А) являются одними из ключевых факторов в реализации иммунного ответа. Потому их нехватка может сделать иммунологическую реакцию на инфекцию неполноценной.
- Нерациональное питание – для формирования стойкого гуморального иммунитета необходим строительный материал для этого – в первую очередь полноценные белки, обеспечивающие организма всем необходимым спектром аминокислот.
- Нерациональный режим труда и отдыха – этот фактор важен для так как нерациональный режим дня может привести к нарушению адаптации организма к постоянно меняющимся внешним условиям
- Применение препаратов подавляющих иммунитет (стероидные препараты, цитостатические препараты)
- ВИЧ/СПИД – значительное снижение количественного состава специализированных иммунных клеток делает невозможным адекватную иммунную реакцию на развивающееся инфекционное поражение.
Все вышеописанные факторы могут стать причиной обострения герпеса.
Симптомы генитального герпеса
При первичном заражении герпесом инкубационный период составляет до 8 дней. Затем, появляются следующие симптомы (см. фото):
- зуд, покраснение и жжение в области гениталий;
- на коже или слизистой оболочке образуются небольшие пузырьки, заполненные мутной жидкостью;
- лопнувшие пузырьки трансформируются в мелкие эрозии или язвы, покрытые коркой;
- ощущение зуда и покалывания во время мочеиспускания;
- при поражении шейки матки слизистая становится гиперемированной, эрозивной, с гнойным отделяемым;
- лимфатические узлы в паху увеличиваются.
Иногда возникает общая слабость, недомогание. Чтобы симптомы заболевания полностью исчезли может понадобиться до 30 дней. Эффективное лечение генитального герпеса сокращает этот период.
При генитальном герпесе у представительниц слабого пола сыпь локализуется:
- возле наружного отверстия уретры;
- в преддверии влагалища и на половых губах;
- на шейке матки;
- возле анального отверстия или в области ягодиц.
У мужчин при обострении герпеса сыпь располагается на коже или слизистых оболочках:
- мошонки;
- вокруг анального отверстия или на бедрах;
- на головке или крайней плоти полового члена.
При вторичном заражении болезнь проявляется аналогичными симптомами. Однажды попав в организм человека, вирус превращает его в носителя заболевания. В этом случае, периоды ремиссии сменяются обострениями.
Покрасневшие места, где появились высыпания, зудят, паховые лимфоузлы увеличиваются. Остальные симптомы генитального герпеса у мужчин и женщин одинаковы. Герпетические проявления постепенно угасают через 1-2 недели, а полностью проявления первичного герпеса исчезают через 3-5 недель.
Как выглядит герпес генитальный, можно посмотреть на фото.
Особенности лечения беременных
Наибольшую опасность вирус герпеса представляет для беременных, он может вызвать серьезные нарушения в процессе вынашивания, спровоцировать появление отклонений и уродств у будущего ребенка. Поэтому при острой форме, особенно если это первичное инфицирование, нужно как можно быстрее начать лечение. Во время беременности есть свои нюансы в ходе терапии.
Ацикловир и его аналоги применяются только в исключительных случаях из-за возможного вреда для беременной и плода
С осторожностью применяются следующие препараты:
- Панавир;
- Зовиракс;
- Виворакс и другие.
Опасна острая фаза непосредственно перед родами в том числе. Пока плод внутри утробы, заражение маловероятно. Большинство новорожденных инфицируется именно во время родов, проходя через родовые пути или касаясь гениталий матери. Поэтому если обострение, рецидив выпадает на предполагаемое время родов, предлагают кесарево сечение.
Чем лечить герпес при беременности?
Терапией выбора для лечения ВПГ у беременных являются системные противовирусные препараты. Они имеют высокий уровень доказательности и безопасности. Препарат ацикловир хорошо изучен и давно применяется в терапии ВПГ беременных женщин.
Однако лечить герпес при беременности требуется не всегда. Терапия будет необходима в том случае, если первичное заражение произошло во время вынашивания малыша, либо первый эпизод генитального герпеса случился именно при беременности.
В случае рецидивирующего герпеса проводится противорецидивирующее лечение начиная с 36-й недели гестации (цель — избежать реактивации вируса перед родами). Также противорецидивное лечение с 36-й недели беременности показано при первичном заражении в 1-м триместре.
Важно отметить, что в случае заражения на сроке 34 недели и далее лечить герпес уже поздно, и врачи планируют родоразрешение путем кесарева сечения, т.к. риски заражения плода крайне высоки
Генитальный герпес у беременных и новорожденных
Вирус генитального герпеса может передаваться через плаценту, поражая нервную ткань плода. Особенно опасно влияние вируса на будущего ребенка во время первого триместра беременности, когда происходит закладка внутренних органов малыша. Также генитальный герпес повышает риск выкидышей и преждевременных родов. Для предупреждения передачи вируса от матери ребенку во время родов врач может принять решение о проведении кесарева сечения.
Если заражение плода произошло, вирус может поразить глаза, кожу, слизистые оболочки и сердечно-сосудистую систему ребенка. При отсутствии лечения смертность инфицированных новорожденных составляет 60%.
Токсоплазмоз (To в аббревиатуре ToRCH-инфекции)
Токсоплазмоз — заболевание, которое вызывается внутриклеточным паразитом — токсоплазмой.
Токсоплазма живет и размножается в организме домашней кошки. Вместе с кошачьими испражнениями она попадает во внешнюю среду, где может сохраняться месяцами. Это приводит к заражению токсоплазмой других видов животных и птицы. Токсоплазма попадает в их мышечные ткани и таким образом оказывается в мясе, которое потребляет человек. Надлежащая термическая обработка убивает токсоплазму, но если мясо плохо прожарено или недоварено, токсоплазма сохраняется.
Другой путь заражения токсоплазмой — через грязные руки. Поэтому с токсоплазмозом обычно сталкиваются ещё в детстве.
Если с иммунитетом всё в порядке, токсоплазмозом можно переболеть, и даже не знать об этом. Обычно именно так это и происходит: первичное заражение протекает без явных симптомов. Считается, что в России в скрытой форме токсоплазмоз встречается у 30% населения. От человека к человеку токсоплазмоз не передается.
Токсоплазмоз представляет опасность, в основном, для плода. Если первичное инфицирование происходит во время беременности, плод может погибнуть, или ребенок рождается больным – с поражением печени, селезенки, лимфатических узлов и центральной нервной системы.
