Отказ от пробы на реакцию Манту, поиск альтернативы
Иногда, родители крайне негативно относятся к проведению данной пробы или же у ребенка возникает сильная аллергическая реакция на Манту. В таких случаях, проведение исследования невозможно
Однако, важно контролировать развитие такой серьезной патологии, как туберкулез
С этой целью, современная медицина предлагает следующие методы исследования:
- Иммунограмма. Данное исследование позволяет оценить состояние иммунной системы организма. Тем не менее, он не дает точно определить, произошло заражение или нет;
- Метод Суслова. Заключает в исследовании капли крови, в которую добавляется туберкулин. Данная методика также характеризуется низкой диагностической значимостью и считается достоверной лишь в половине случаев;
- Серологическое исследование. Направлено на выявление IgG, специфичного для антигена микобактерий;
- Диаскинтест.
В любом случае, наиболее доступным и точным методом исследования на туберкулез остается проба Манту.
Дополнительная информация о пробе Манту, ее точности и необходимости – в следующем видео.
Как ставят
По общему правилу, первая проба Манту ставится в возрасте 1 год. В дальнейшем она делается ежегодно, если нет иных указаний врача и причин для более частого (например, дважды в год) контроля.
Укол производится в руку, а именно, в середину средней трети внутренней поверхности предплечья. Проще говоря, внутреннюю сторону руки от кисти до локтевого сгиба мысленно делим на три, берём среднюю треть, и в её серединке – искомая точка для постановки пробы.
Укол производится внутрикожно. Контроль результата производят спустя 72 часа после постановки. То есть через трое суток. Это существенное условие, никак иначе быть не может.
Противопоказания
- Острые инфекционные заболевания.
- Хронические заболевания в фазе обострения.
- Какие-то кожные инфекции, высыпания.
- Аллергические реакции любого происхождения, ревматизм, астма.
- Карантин в детском садике.
Очень важно, чтобы на момент постановки пробы ребенок был абсолютно здоров, была нормальная температура тела и хорошее самочувствие. И это важно даже не столько для того, чтобы не навредить ослабленному болезнью иммунитету, сколько для получения корректных данных
Указанная процедура является аллергопробой, очень чувствительной ко всему. Любое изменение состояния здоровья, получение какой-то аллергической реакции на что-то, гормональный сбой, обострение какой-то болячки может усилить и исказить реакцию на туберкулин. В результате вы будете бегать по тубдиспансерам, доказывая, что и не болеете вовсе.
В связи с этим обратите особое внимание на то, что ест ваш кроха в течение этих трех суток, после которых будет оцениваться результат, какая одежда контактирует с его кожей и т.д. Не экспериментируйте с новыми продуктами (особенно высокоаллергенными – цитрусовыми, шоколадом), не стирайте новыми порошками (чтобы исключить контактную аллергию)
Если была поставлена прививка, то проба Манту на туберкулёз ставится не раньше, чем через месяц. В противном случае мы можем получить чрезмерную ложную реакцию и потом долго бегать по тубдиспансерам, кому-то что-то доказывая.
Вопрос-ответ:
Что такое папула при манту?
Папула при манту — это воспалительное изменение кожи, которое образуется после введения внутрикожной пробы Манту. Она является одним из показателей наличия туберкулезной инфекции в организме.
Как определить размер папулы при манту?
Размер папулы при манту определяется специалистом, который проводит тест. Обычно, измерение производится через 48-72 часа после введения пробы. При этом измеряется диаметр папулы в мм и оценивается ее внешний вид.
Какой должен быть размер папулы при манту у ребенка 1 года?
Размер папулы при манту у ребенка 1 года может варьироваться. Обычно, он составляет 7-10 мм. Но даже если у ребенка нет видимых изменений на коже, это не означает, что он свободен от туберкулезной инфекции. В таком случае, необходимо проходить дополнительное обследование.
Какой должен быть размер папулы при манту у взрослого человека?
Размер папулы при манту у взрослого человека может составлять от 10 до 16 мм, в зависимости от возраста и состояния иммунной системы. Но в любом случае, только врач может правильно оценить результаты теста и дать рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению, если это необходимо.
Как часто следует проводить тест на манту?
Частота проведения теста на манту зависит от конкретной ситуации. Обычно, для проверки наличия туберкулезной инфекции, тест проводят 1 раз в год. Но если человек работает в определенных областях, где риск заражения выше, или есть контакт с больными, то тест может назначаться чаще. Точную частоту теста определяет врач, учитывая индивидуальные особенности пациента.
Что делать, если размер папулы при манту увеличился?
Если размер папулы при манту увеличился, необходимо обратиться к врачу. Это может быть признаком наличия туберкулезной инфекции или других заболеваний. В любом случае, только врач может правильно оценить результаты теста и дать рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению, если это необходимо. Не рекомендуется самостоятельно лечиться или игнорировать увеличение размера папулы.
Почему Манту проверяют через 72 часа
Если проверять реакцию детского организма раньше, папула не до конца сформировалась. В первые часы место укола напоминает укус комара, а вокруг имеется покраснение. Именно на 4 день время припухлость спадает, и папула приобретает достоверные черты.
А через 5 дней после укола туберкулина, папула уменьшается в размере, что также исказит результаты. Поэтому нужно и можно проверить манту на 4 день – через 72 часа после введения препарата. А вот на 5 сутки реакцию на введение препарата проверять уже нельзя.
Чаще всего детсадовцам и школьникам туберкулиновую пробу ставят в пятницу, чтобы в понедельник можно было проверять реакцию. Если манту сделали в понедельник, когда проверять? Врачи назначают осмотр на четверг, примерно в это же время. Если пробу поставили во вторник, проверяют в пятницу.
Кто проверяет Манту в поликлинике? Как правило, это та же медсестра, которая и ставила «прививку». Также это может быть педиатр или фтизиатр – врач, занимающийся выявлением, лечением и профилактикой туберкулеза.
Отправляя ребенка на туберкулиновую пробу, подсчитайте, на какие сутки проверяют Манту врачи. Если в этот день не будет возможности показать ребенка специалисту, лучше перенести пробу на более удобное время. Лучше временно отложить «прививку», чем мучить себя тревожными сомнениями, а ребенка – необходимостью повторной процедуры.
Что такое реакция Манту?
Реакция Манту — внутрикожное или накожное введение туберкулина (антигена микобактерии туберкулёза) для определения специфической иммунной реакции с антителами крови, чувствительными к этому конкретному антигену.
Туберкулин имеет определённую концентрацию безопасного антигена, которая при помощи шприца вводится в толщу кожи и образовывает инфильтрат. Именно к нему стремятся Т-лимфоциты (антитела крови) и образовывают специфическую иммунную реакцию.
Организм реагирует на внедрение антигена воспалительной реакцией, такой же, как и любая другая – покраснение, отёчность, затвердение, зуд и боль. Это проявление носит название «папула» и определённого размера папула является нормальной реакцией, в то время как её выраженные изменения являются отклонениями от нормы.
Всё это может быть выражено в той или иной мере. И по тому, какая реакция на Манту у ребёнка будет наблюдаться, медработником делается вывод о носительстве, заболевании или же здоровом иммунном ответе на безопасную дозу антигена.
Сама по себе инъекция Манту прививкой не является, а соответственно и не является защитой, в отличие от вакцины БЦЖ.
Проба Манту — это почти безболезненная процедура, редко вызывающая побочные эффекты. И хотя специального ухода сам укол не требует, реакция может менять интенсивность в зависимости от ряда факторов. Поэтому стоит придерживаться пары простых рекомендаций:
1. Не стоит мылить или очищать кожу в месте укола моющими средствами, так как они могут смазать картину протекания реакции.
2. Не обрабатывать антисептическими средствами (никакими). Они имеют противовоспалительный эффект и могут устранить иммунную реакцию, не давая возможности определить …ровным счётом ничего.
3. Стараться не давать ребёнку контактировать с распространёнными аллергенами, так как аллергия тоже является иммунной реакцией и может усиливать нормальную реакцию Манту у ребёнка.
Соблюдение этих простых рекомендаций после постановки пробы позволит точно определить здоров ли ребёнок, и получить наиболее точный результат.
Всего существует несколько вариантов реакций:
- Отрицательная проба.
- Сомнительный результат.
- Положительный результат:
— слабоположительный;
— среднеположительный;
— ярко выраженная проба;
— гиперэргическая проба.
Туберкулёз – заболевание серьёзное, от которого невозможно защититься на 100%. Поэтому знание того, как должна выглядеть реакция Манту у ребёнка поможет насторожиться ещё до профессионального осмотра.
Как происходит реакция?
Во время притока обогащённой Т-лимфоцитами крови к тканям, происходит иммунная реакция с введённым антигеном. Как говорилось ранее, в норме образуется покраснение или папула. Папула может быть как покрасневшей, так и неизмененного цвета, они представляют собой слегка уплотнённое возвышение над поверхностью кожи, преимущественно безболезненное. Такая реакция Манту называется отрицательной.
Но конечная реакция появляется не сразу, она нарастает поэтапно.
На первом этапе (в первый день) может не быть никакой реакции или незначительное покраснение. Острая фаза появляется на второй-третий день, когда появляется папула. Её размер зависит от количества «больных» клеток. Если оно превышает ожидаемую реакцию, это считается показателем настороженности. Поэтому проверка Манту у детей должна быть грамотной и тщательной.
Норму реакции оценивают по размеру самой папулы. Нормальной является папула 0–15 мм или такое же по размеру покраснение без уплотнения. Для каждого возраста существуют свои возможные вариации.
Реакция Манту в 1 год может достигать 5–11 мм, что считается поствакцинальной реакцией на прививку БЦЖ, и является нормой. Это обычное проявление привитого малышу иммунитета.
В 2 года Манту не должна отличаться ни в сторону уменьшения, ни в сторону увеличения области реакции. Это тоже может считаться поствакцинальной реакцией.
Через 4 года после прививки БЦЖ реакция Манту при отсутствии повторных ревакцинаций в анамнезе, должна уменьшится, максимальный её размер не должен превышать 8 мм. Действие прививки смазывается за счёт выработанного иммунитета. Таким образом, для реакции Манту в 5 лет норма составляет 5–6 мм в виде папулы или покраснения без инфильтрата (уплотнения).
В 7 и 13 лет реакция Манту должна угаснуть до отрицательной или «слабосомнительной».
Так выглядят реакции Манту в идеале, но на деле они могут отличаться в силу разных причин – гиперреактивности иммунитета, инфекционных заболеваний в недавнее время. Такие реакции называются ложноположительными и требуют проверки.
Какие размеры папулы считаются нормой?
Для оценки результата пробы Манту специалист линейкой замеряет диаметр образовавшейся после укола папулы. Результат записывают в миллиметрах. Медик сравнивает полученные данные с нормативными. Регулярно пробу начинают проводить с 7-летнего возраста. Возможные результаты туберкулинового теста и их описание приведены ниже в таблице.
| Диаметр уплотнения, мм | Название реакции | Что означает |
| 0-2 | Проба Манту отрицательная. | У ребенка отсутствует туберкулез, а также нет специфического иммунитета к данной патологии либо защита очень слабая. Необходимо в ближайшее время прививать его БЦЖ. |
| 2-5 | Сомнительная реакция пробы. | Означает, что ребенок, вероятно, болен туберкулезом. Подобный ответ организма может быть вызван аллергической реакцией, возникшей вследствие непереносимости туберкулина либо сочетания препарата с водой. Необходимо дообследовать ребенка. Как правило, проводят Диаскинтест. |
| более 5 | Это положительная реакция туберкулинового теста. | Означает заражение туберкулезом либо наличие достаточно крепкого иммунитета против данной болезни, сохранившегося с предыдущей вакцинации БЦЖ. Обязательно требуется консультация фтизиатра. Если величина папулы достигает 15-18 мм, тогда ребенка срочно направляют в тубдиспансер. Положительная реакция может быть трех степеней выраженности: слабая (размер папулы находится в пределах 5-9 мм), средней интенсивности (образование диаметром от 10 до 14 мм), сильная (пуговка величиной 15-16 см). |
Надо понимать, что на результаты теста могут повлиять такие факторы:
- общее состояние здоровья;
- дата постановки последней прививки БЦЖ;
- статистика заболеваемости в регионе, эпидемиологическая ситуация;
- возможные пути заражения, риски (контакт с носителем болезнетворного микроорганизма).
При оценке результата теста рекомендуется учитывать возраст ребенка. У здоровых детей до 7 лет величина папулы обычно превышает 2 мм и может достигать 16 мм.
В 1 год
Первую туберкулиновую пробу малышу делают в один год, перед ревакцинацией БЦЖ. При оценке результата теста медики ориентируются на диаметр рубца, образованного после первой прививки. Если его величина находится в пределах 8-9 мм, тогда сантиметровая папула после Манту будет расцениваться как вариант нормы. Если диаметр рубца небольшой (не превышает 5 мм), тогда размер уплотнения после БЦЖ у здорового ребенка будет до 5 мм.
В 2-6 лет
двухлетнему возрасту
Если уплотнение больше 16 мм сохраняется дольше недели, дополнительно присутствуют нагноение в зоне инъекции, волдыри, пузыри, то это может означать наличие заражения палочкой Коха.
Если папула превышает нормативное значение, но прочие признаки отсутствуют, тогда результат расценивается как ложноположительный. У трехлетних детей с большим рубцом после БЦЖ величина индурации после Манту не должна быть больше 10 мм. У здоровых ребят с малым диаметром шрама после прививки размер папулы не превышает 8 мм. Подобные значения нормы сохраняются до 5-6-летнего возраста.
В 7-14 лет
К семилетнему возрасту заканчивается действие предыдущей прививки БЦЖ. Иммунитет к заражению палочкой Коха у детей ослабевает.
Начиная с 7 лет, каждый год ребенку делают пробу Манту для оценки состояния здоровья. В этом возрасте тест обычно показывает сомнительный либо отрицательный иммунный ответ. Это считается вариантом нормы. У здоровых ребят 7-10 лет папула в диаметре должна быть не больше 16 мм.
Оценку результатов пробы Манту детям с 10 лет рекомендуется проводить с учетом предыдущих реакций. Величина индурации начинает уменьшаться. Для 11-13-летнего возраста папула не должна превышать 10 мм. У подростков 13-14 лет диагностика показывает сомнительный или отрицательный результат. В 15 лет у здоровых детей тест дает исключительно отрицательный ответ – 0-2 мм.
Ревакцинация БЦЖ по возрасту проводится если реакция отрицательная или величина индурации не превышает установленные нормативы.
Реакция на Манту у ребенка, группы риска
Выделяют несколько видов реакции на туберкулиновую пробу:
- Анергия. Реакция на пробу отсутствует (отрицательная);
- Нормергия. Отмечается умеренная реакция;
- Гиперергия. Недостаточная реакция;
- Гипоэргия. Повышенная реакция.
Следует отметить, что на выраженность реакции могут влиять сторонние факторы, так, снижение чувствительности к пробе Манту наблюдается при следующих состояниях:
- прием противоаллергических средств;
- наличие в анамнезе недавней вакцинации от полиомиелита;
- прием гормональных препаратов;
- прием витаминов. в частности, группы В. также возможно снижение реакции при приеме витамина С и Д.
Повышение чувствительности может наблюдаться при некоторых заболеваниях, а именно:
- заболевания щитовидной железы. в частности, базедова болезнь;
- пневмония;
- бронхиальная астма;
- острая ревматическая лихорадка;
- наличие хронических очагов инфекции;
- грипп.
Также следует сказать о вираже пробы Манту.
Данным понятием называют ранний период туберкулезной инфекции, при котором возможна гиперергическая реакция, однако при этом нет локальных признаков процесса.
Вираж устанавливается в следующих случаях:
- Когда отрицательная проба переходит в положительную;
- Увеличение диаметра пробы в сравнении с предыдущей на 6 мм и больше.
В любом случае, вираж пробы не говорит о том, что у ребенка туберкулез. Это может свидетельствовать о попадании в организм туберкулезной микобактерии, но не о развитии самого заболевания.
Микобактерия туберкулеза под микроскопом
В норме, проба Манту проводится с 12 месяцев и ее делают каждый год до достижения ребенком 14 лет. Однако, существуют факторы риска из-за которых пробу приходится делать два раза в год начиная с 6 месяцев. К таким факторам относят:
- по каким-либо показаниям ребенку не была сделана в родильном доме прививка БЦЖ;
- ВИЧ-инфекция;
- сахарный диабет;
- хронический бронхит;
- длительное лечение гормональными препаратами.
В том случае, если ребенку, которому в первый год жизни не была сделана прививка, будет сделана БЦЖ-М, график проведения проб Манту меняется на нормальный.
Чего нельзя делать в течение трех суток после туберкулиновой пробы
- не купать ребенка и не мочить папулу трое суток, хотя подмывать малыша и умывать нужно обязательно;
- следить за тем, чтобы малыш не расчесывал ранку и кожу вокруг нее. Чтобы не допустить этого, следует не заклеивать папулу пластырем, а просто отвлекать ребенка играми и интересными занятиями;
- не позволять ребенку тесно контактировать с домашними животными;
- ни в коем случае не протирать папулу спиртовыми растворами, не смазывать лосьонами или кремами, тем более – зеленкой или Спасателем.
Если же по неосторожности папула была повреждена или на нее попала вода, следует обязательно сообщить об этом врачу. Скорее всего, туберкулиновую пробу придется провести повторно
Что такое манту-тест?
Манту-тест широко используется для скрининга детей 1 года на наличие контактов с больными туберкулезом. Также данный тест проводится для контроля эффективности проводимой вакцинации против туберкулеза (вакцина БЦЖ) и для раннего выявления латентной формы данного заболевания.
Методика проведения манту-теста достаточно проста. На внутренней поверхности предплечья ребенка вводится специальный раствор, содержащий туберкулин. Через 48-72 часа после введения раствора проводится оценка реакции. Результат манту-теста обычно оценивается в миллиметрах — по размеру папулы, возникшей на месте введения раствора. В зависимости от размера папулы, реакция манту-теста может быть положительной, отрицательной или сомнительной.
Размер папулы (мм)Значение реакции
| Менее 5 | Отрицательная реакция |
| 5-9 | Сомнительная реакция |
| 10 и более | Положительная реакция |
Положительная реакция манту-теста не является подтверждением наличия активного туберкулеза, но может свидетельствовать о контакте с возбудителем данного заболевания или об иммунитете к нему. Для уточнения диагноза требуется выполнение дополнительных исследований.
Как проводится манту-тест?
Манту-тест является диагностическим методом для определения наличия или отсутствия туберкулезной инфекции у ребенка. Процедура проводится врачом и включает несколько этапов:
- Подготовка: перед проведением манту-теста врач проводит осмотр ребенка, уточняет информацию о его состоянии здоровья и реакции на предыдущие пробы.
- Подготовка к введению реактива: врач обрабатывает кожу на внутренней поверхности предплечья ребенка антисептиком. Затем врач берет шприц с реактивом, содержащим вещество туберкулина, и вводит его под кожу.
- Оценка реакции: через 48-72 часа после введения реактива врач осматривает место введения и оценивает реакцию организма на туберкулин. Для этого измеряется диаметр папулы (выпуклости) на коже. Результат манту-теста оценивается в миллиметрах.
Результаты манту-теста могут быть положительными, отрицательными или сомнительными:
- Положительный результат: если диаметр папулы составляет 10 мм или более, то результат считается положительным. Это может указывать на наличие туберкулезной инфекции в организме ребенка.
- Отрицательный результат: если диаметр папулы составляет менее 5 мм, то результат считается отрицательным. Это означает, что туберкулезная инфекция в организме ребенка отсутствует или имеет очень слабое проявление.
- Сомнительный результат: если диаметр папулы составляет от 5 до 9 мм, то результат считается сомнительным. В этом случае может потребоваться проведение дополнительных исследований для уточнения диагноза.
Безвредна ли прививка Манту, какие у нее противопоказания
Важно понять, что проба Манту необходима для раннего выявления туберкулеза, поэтому ее проведение имеет большое диагностическое значение. Большинство педиатров сходится во мнение, что данная процедура совершенно безопасна для детей
Притом, как здоровых, так и для детей с различными хроническими заболеваниями.
Однако имеются противопоказания для проведения данной процедуры:
- острые инфекционные заболевания;
- аллергические состояния;
- кожные заболевания;
- наличие в анамнезе эпилептических припадков или же подтвержденного диагноза эпилепсии.
Помимо этого, проба переносится если менее чем за месяц до ее проведения была совершена вакцинация ребенка.
Искажение результатов
На достоверность результатов оказывает влияние множество факторов. Наиболее значимые приведены ниже.
Экология
На достоверность могут косвенно влиять неблагоприятные факторы окружающей среды, например, повышенный уровень радиации и выбросы в воздух, воду химических веществ из заводов.
Нарушение методики
Несоблюдение правил проведения манипуляции может привести к неправильным результатам. Например, медсестра во время процедуры может ввести туберкулин подкожно, спустить не весь препарат.
Факторы, определяющие общую восприимчивость организма
Манту – это разновидность аллергореакции, потому наличие у человека повышенной чувствительности к продуктам питания или лекарственным препаратам может оказывать влияние на результат. Лучше избегать употребления новых продуктов за 72 часа до диагностики и после, чтобы случайно обнаруженная аллергия не повлияла на достоверность диагностики.
На результат влияют ранее перенесённые инфекционные заболевания, особенно те, что вызвали образование антител к нетуберкулёзным микобактериям. Глистная инвазия может привести к ложному положительному результату.
Девушкам нельзя проходить туберкулинодиагностика в период менструации. Данное состояние сказывается на достоверности метода из-за особого гормонального фона этого периода.
Как делается?
Результаты и интерпретация
При чтении результатов манту-теста необходимо учитывать размер реакции, которая измеряется в миллиметрах. Обычно, у детей 1 года нормальным размером реакции на манту-тест считается до 5 мм. Реакция размером 5 мм и менее считается отрицательной, что указывает на отсутствие контакта с возбудителем туберкулеза и низкую вероятность развития заболевания.
Однако, если размер реакции превышает 5 мм, это может свидетельствовать о наличии инфекции или контакте с возбудителем туберкулеза. В таком случае, необходимо провести дополнительные исследования для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.
Как измерить размеры?
Результаты пробы Манту у ребенка проверяются на 3-й день (72 часа) после пробы. Сохранить результат реакции достаточно просто, да и то можно сделать самому. Однако, чтобы правильно его измерить, нужно соблюдать несколько правил:
- Измерения Манту производятся прозрачной линейкой;
- Регистрируется диаметр пораженного участка кожи (папула, инфильтрат, гиперемия (при отсутствии инфильтрата));
- Измерение проводится перпендикулярно оси предплечья;
- Обязательная пальпация перед измерением для определения наличия и размера инфильтратов, если они аномальны.
Если присутствует инфильтрат, желательно записывать его размер отдельно от других симптомов реакции.
Манту-тест: что делать, если результаты вызывают беспокойство?
Реакция Манту — что это такое?
В 1905 году немецкий микробиолог Роберт Кох был удостоен Нобелевской премии за достижения в медицине и физиологии. Он открыл туберкулезную палочку, холерный вибрион и возбудителя сибирской язвы, что позволило разработать средства для борьбы со страшными инфекциями. Он же впервые выделил и туберкулин – вещество, присутствующее в организме инфицированного палочкой Коха, и состоящее из характерных белков и веществ, сопровождающих деятельность возбудителя.
Реакция Манту, изначально названная пробой Пирке, — это способ диагностики туберкулёза, основанный на использовании естественной аллергической реакции человеческого организма на туберкулезного возбудителя. Проба Пирке, названная в честь австрийского педиатра Клеменса Пирке – это более ранняя методика, первооткрывателем которой он стал. Гиперергическая реакция Манту — результат доработки метода французским исследователем Шарлем Манту. Знаменитый врач предпринял целый ряд исследований по изучению туберкулеза, и усовершенствовал пробу Пирке, разработав диагностический тест, позволяющий:
Не стесняйся, задавай вопросы нашим консультантам, прямо тут на сайте. Мы обязательно ответим
Оставляйте комментарии
- узнать о наличии иммунного ответа, на вводимый подкожно туберкулин;
- получить информацию о нахождении в организме возбудителя инфекции, (если она там присутствует);
- увидеть действенность обязательной прививки БЦЖ, которую проводят для предотвращения заражения палочкой Коха;
- убедиться в необходимости повторной вакцинации, если первая не дала человеку достаточно эффективной защиты.
Реакция Манту – не прививка против туберкулеза. Это способ диагностировать слабую реакцию иммунитета на вирулентно безопасные продукты жизнедеятельности возбудителя, определить необходимость дальнейших мер безопасности. Или узнать о присутствии в организме болезни, и не дать ей продолжать свою деструктивную деятельность.
