Жизнь детей с муковисцидозом. Советы и практические рекомендации от детского гастроэнтеролога

Лечение

Лечение муковисцидоза представляет собой трудную задачу, которая требует не только значительных моральных и физических сил от пациента, но и высокой квалификации врачей — педиатра, пульмонолога, гастроэнтеролога, терапевта и других специалистов.

Лечение муковисцидоза включает следующие мероприятия:

• антибактериальная и противогрибковая терапия (по показаниям);
• ингаляции (антибиотики, бронхолитики, муколитики, мукорегуляторы, кортикостероиды, гипертонический раствор и др.);
• заместительная терапия ферментами поджелудочной железы;
• лечение гепатотропными препаратами;
• промывание носа, “назальный душ”;
• витаминотерапия (прием поливитаминных комплексов, в частности жирорастворимых витаминов);
• кинезитерапия (дыхательная гимнастика, лечебная физкультура);
• диетотерапия (повышенные калорийность рациона и содержание жиров, не ограничиваются рафинированные сахара и соль, повышенное содержание белка);
• физиотерапия (аппаратные методы кинезитерапии);
• клопф-массаж;
• лечение последствий и осложнений кистофиброза.

Базисная терапия проводится пациентам ежедневно, отдельные мероприятия используют в периоды лечения амбулаторно или во время пребывания в стационаре (плановая внутривенная антибактериальная терапия, лечение осложнений, обострений и т.д.).

Хирургические методы лечения муковисцидоза:

• лапаротомия с резекцией части кишки — в период новорожденности при мекониальном илеусе;
• полипэктомия — при полипозе носа;
• постановка порт-системы (имплантируемого под кожу венозного катетера) — при длительных курсах внутривенной антибактериальной терапии;
• спленэктомия, шунтирующие и склерозирующие манипуляции — при портальной гипертензии;
• плеврэктомия, плевродез — при повторных пневмотораксах;
• трансплантация легких (комплекса сердце – легкие). 

Этиология и патогенез

Ген, ответственный за муковисцидоз, был клонирован в 1989 году. Благодаря этому удалось выяснить природу мутации и усовершенствовать метод выявления носителей. В основе заболевания лежит мутация в гене CFTR, который локализован в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу и регистрируется в большинстве стран Европы с частотой 1:2000 — 1:2500 новорождённых. В России в среднем частота болезни 1:10000 новорождённых. Если оба родителя гетерозиготные (являются носителями мутировавшего гена), то риск рождения больного муковисцидозом ребёнка составляет 25 %. Носители только одного дефектного гена (аллели) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 2—5 %.

Идентифицировано около 2000 мутаций гена муковисцидоза. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, получившего название муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТП). Следствием этого является сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение эвакуации секрета и изменение его физико-химических свойств, что, в свою очередь, и обусловливает клиническую картину заболевания. Изменения в поджелудочной железе, органах дыхания, желудочно-кишечном тракте регистрируются уже во внутриутробном периоде и с возрастом пациента неуклонно нарастают. Выделение вязкого секрета экзокринными железами приводит к затруднению оттока и застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани и развитием прогрессирующего фиброза. Активность ферментов кишечника и поджелудочной железы значительно снижена. Наряду с формированием склероза в органах имеет место нарушение функций фибробластов. Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, или М-фактор, который обладает антицилиарной активностью — он нарушает работу ресничек эпителия.

В настоящее время рассматривается возможное участие в развитии патологии лёгких при МВ генов, ответственных за формирование иммунного ответа (в частности, генов интерлейкина-4 (IL-4) и его рецептора), а также генов, кодирующих синтез оксида азота (NO) в организме.

Обзор

Муковисцидоз (кистозный фиброз) — это генетическое заболевание, при котором густая вязкая слизь закупоривает легкие и пищеварительную систему.

Симптомы муковисцидоза обычно проявляются на первом году жизни. Ранний признак заболевания — необычно соленый пот у ребенка, что можно заметить при поцелуе, а также:

• постоянный кашель;
• периодические инфекционные заболевания дыхательных путей и легких;
• отставание в росте (недостаточный прирост массы тела).

Частота рождения детей с муковисцидозом сильно зависит от народности. Так в России, по данным Медико-генетического научного центра РАМН и  Минздравсоцразвития РФ с муковисцидозом рождается 1 ребенок из 8000–12000 тысяч.

Раньше большинство детей с муковисцидозом умирали от связанных с ним осложнений до того, как достигали совершеннолетия. В последние годы ситуация значительно улучшилась благодаря появлению новых методов лечения, хотя у большинства людей с муковисцидозом продолжительность жизни короче среднего. Однако в будущем это вполне может измениться.

От муковисцидоза нет лекарства, поэтому цель лечения — облегчить симптомы и упростить жизнь с заболеванием. Лечение помогает также предотвратить стойкие осложнения, которые могут быть вызваны инфекцией или другими факторами. Варианты лечения включают в себя:

• бронхолитические средства (бронходилататоры) — тип лекарственных средств, которые помогают расширить дыхательные пути в легких, облегчая прохождение воздуха;
• антибиотики — для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и легких;
• физиотерапия — ряд упражнений, облегчающих отток слизи из легких.

Обсуждение

Математическое моделирование социально-экономического бремени МВ в Российской Федерации продемонстрировало значимость расходов системы здравоохранения на диагностику заболевания и его осложнений, а также лечение обострений и осложнений в текущей практике: из 10,4 млрд рублей, затрачиваемых ежегодно на всю популяцию пациентов с МВ, 71 % затрат составляют прямые медицинские расходы, из них 65,6 % — это расходы на ведение пациентов в амбулаторной практике, в том числе за счёт использования дорогостоящих средств патогенетической терапии (дорназа альфа). Наше исследование не включало расходы на оперативное лечение и отдалённые осложнения МВ, включающие такие тяжёлые инвалидизирующие, как почечная недостаточность, метаболические нарушения, требующие также существенного финансирования .

Полученные нами данные по экономическому бремени МВ во многом совпадают с выводами, полученными в других странах. Так, в Германии, основные расходы, связанные с амбулаторным лечением пациентов, приходятся на лекарственные препараты, правда там применяются и таргетные препараты (73,3 % от всех прямых медицинских расходов) . В Великобритании наблюдалась несколько иная картина распределения расходов — прямые медицинские расходы были на уровне 43 % и включали стоимость оборудования для амбулаторного сервиса, немедицинские расходы (пособия вследствие утраты трудоспособности) — 44 %, а на непрямые расходы приходилось не более 12 %, что и понятно, поскольку почти все эти больные были инвалидами с детства . По другим странам судить довольно сложно из-за того, что материалы по бремени МВ публиковались достаточно давно. Тем не менее, в Польше, Болгарии, Австралии основную массу средств государства тратили на медицинскую, включая лекарственную, помощь больным, что свидетельствует, на наш взгляд, о стратегии владельцев бюджета на сдерживание прогрессирования заболевания .

Каков прогноз при муковисцидозе?

При муковисцидозе поражается:

• Легочная система. Вязкая слизь закупоривает просвет бронхов, препятствуя нормальному газообмену. Нарушается защитная функция слизи, заключающаяся в обезвреживании и удалении частиц пыли и патогенных микроорганизмов, проникающих в легкие из окружающей среды. Это приводит к развитию инфекционных осложнений – пневмонии (воспалению легких), бронхиту (воспалению бронхов), бронхоэктатической болезни (патологическому расширению бронхов, сопровождающемуся разрушением нормальной легочной ткани) и хронической дыхательной недостаточности. На конечном этапе заболевания снижается количество функциональных альвеол (анатомических образований, непосредственно обеспечивающих обмен газов между кровью и воздухом) и повышается кровяное давление в легочных сосудах (развивается легочная гипертензия).
• Поджелудочная железа. В норме в ней образуются пищеварительные ферменты. После выделения в кишечник они активируются и участвуют в переработке пищи. При муковисцидозе вязкий секрет застревает в протоках железы, в результате чего активация ферментов происходит в самом органе. В результате разрушения поджелудочной железы образуются кисты (полости, заполненные омертвевшей тканью органа). Характерный для данного состояния воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной (рубцовой) ткани, которая замещает нормальные клетки железы. В конечном итоге отмечается недостаточность не только ферментной, но и гормональной функции органа (в норме в поджелудочной железе образуются инсулин, глюкагон и другие гормоны).
• Печень. Застой желчи и развитие воспалительных процессов приводит к разрастанию соединительной ткани в печени. Гепатоциты (нормальные клетки печени) разрушаются, в результате чего снижается функциональная активность органа. На конечном этапе развивается цирроз печени, что часто является причиной смерти пациентов.
• Кишечник. В норме кишечные железы выделяют большое количество слизи. При муковисцидозе происходит закупорка выводных протоков данных желез, что приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника и нарушению всасывания пищевых продуктов. Кроме того, скопление густой слизи может нарушать проходимость каловых масс по кишечнику, в результате чего может развиться кишечная непроходимость.
• Сердце. Сердце при муковисцидозе поражается вторично из-за патологии легких. Из-за повышения давления в легочных сосудах значительно увеличивается нагрузка на сердечную мышцу, которой необходимо сокращаться с большей силой. Компенсаторные реакции (увеличение сердечной мышцы в размерах) со временем оказываются неэффективными, в результате чего может развиться сердечная недостаточность, характеризующаяся неспособностью сердца перекачивать кровь в организме.
• Половая система. Большинство мужчин с муковисцидозом страдают бесплодием. Это связано либо с врожденным отсутствием, либо с закупоркой слизью семенного канатика (содержащего сосуды и нервы яичка, а также семявыносящий проток). У женщин отмечается повышенная вязкость слизи, выделяемой железами шейки матки. Это затрудняет прохождение сперматозоидов (мужских половых клеток) через канал шейки матки, в связи с чем забеременеть таким женщинам сложнее.

Лечение Муковисцидоза у детей:

Муковисцидоз относится к неизлечимым болезням. Пациентов ставят на диспансерное наблюдение и лечат всю жизнь.

Диетотерапия

Диета приблизительно такая же, как и нормальное здоровое питание. В рационе должно содержаться большое количество белка. Калорийность должна составлять 120—150% от нормы, согласно возрасту.

Дополнительное питание

Детям старшего возраста при неадекватном нутритивном статусе вводят дополнительные высококало­рийные продукты:

• напитки с высоким содержанием глюкозы
• молочные коктейли
• а также витамины

При недостаточности массы вводят дополнительное питание. Суточная доза витамина А для больных муковисцидозом детей любого возраста составляет 5000-10 000 ЕД, витамина D – 400-800 ЕД. Также необходимы витамины Е и К.

Лечение синдрома дистальной интестинальной обструкции при муковисцидозе

Если состояние ребенка не тяжелое, ему прописывают лактулозу. Для детей до 12 месяцев – 2,5 мл, для детей от 1 до 5 лет – 5 мл, для детей 6-12 лет – 10 мл, принимать 2 раза в сутки. Также прописывают Ацетилцистеин, который принимают 3 раза в день, доза от 200 до 600 мг.

Лечение синдрома дистальной интестинальной обструкции включает применение высокоосмолярных растворов, панкреатических ферментов, регидратационных препаратов.

Если состояние ребенка тяжелое, необходимо лечение в стационаре.

Отпустить

Самое сложное — отпустить. Чем старше становится человек, тем сложнее ему объяснять, зачем пить все эти таблетки, ставить капельницы, ежедневно выполнять упражнения и делать ингаляции. Вот он начинает пользоваться интернетом, все про себя читает и хочет опустить руки. Вот во дворе все дерутся, а ему нельзя, потому что у него уже цирроз печени и — не дай бог — удар в живот. Первое курение, первая стопка — как все это остановить? Ведь внешне ребенок выглядит обычным, здоровым, а подростки очень жестоки в этом отношении. Когда он становится уже взрослым, как ослабить контроль и дать ему возможность жить своей жизнью? Я смогла это сделать, когда Артему было уже 25 лет. Мне даже пришлось пойти к психологу, чтобы самой справиться с этим.

Я поняла, что надо просто сказать: «Я приму любое твое решение.

Хочешь умереть — умирай. Мне будет больно, но я это приму.

Только знай, что я тебя очень люблю и готова всегда быть рядом».

Артем умер полгода назад в возрасте 30 лет. У него случился очередной кризис — возможно, из-за проблем с печенью. Однажды он уже был на грани жизни и смерти — ему было 14 лет, и тогда случилось чудо. Была ли возможность помочь ему в этот раз? Наверное. Виноваты ли врачи? 50 на 50. И я просто не могу предъявлять претензии к врачам: было много такого, что от них не зависело. Например, его, кислородозависимого больного, возили за много километров на анализы. Это было страшно. В итоге я специально кремировала тело, чтобы не было соблазна начать разбираться, что же произошло. Для меня сейчас важнее сохранить хорошие отношения с врачами. Я не смогу действовать, если я буду в раздрае.

Почему я продолжаю заниматься помощью людям с муковисцидозом? Когда Артем умер, я написала пост в фейсбуке, и мне написала одна мама: «Ты нас учила, как с этим жить, а теперь будешь учить, как жить без этого». Я обычная мама: полгода прошло, а до сих пор плачу. Я понимаю, что это слабость, но, с другой стороны, я знаю и свою силу — я не брошу всех тех, кому сейчас тяжело. А им становится все тяжелее — сегодня, например, ситуация с «Креоном» может повториться из-за санкций. Сейчас мамы уже говорят, что им недодали препараты по списку, потому что лекарств нет. Пока у них есть запасы, но что дальше будет — непонятно. Лет 5–10 назад многие родителей детей с муковисцидозом думали о том, чтобы уехать из страны, и у них был шанс. Но государство заявило, что создаст все условия для жизни таких детей. Они поверили, а теперь эти условия у них отнимают.

Артем был одним из первых, кто заявил о проблеме: мол, да, у меня муковисцидоз, но я хочу жить и требую помощи. Он был у нас известным человеком: участвовал в шоу, был трейсером (человек, который занимается паркуром. — Прим

ред.), играл на сцене и всячески привлекал внимание к проблеме

Остановиться сейчас — значит совершить предательство по отношению к нему.

Говорят, все заживет, но пока не заживает. Я не могу не думать, правильно ли я поступила, отпустив Артема и перестав его контролировать каждую минуту. Все говорят, что я молодец, а для меня это очень мучительно. Возможно, если бы я продолжала за всем следить, вопреки его желанию, он бы жил

Раньше, когда я общалась с мамами, потерявшими детей, я не акцентировала свое внимание на том, что произошло с их детьми. А теперь я смотрю на них и все вижу — и понимаю, что уже не одна. Если очень тяжело, я могу любую из них набрать и спросить: «Вот у тебя уже пять лет прошло, ты как? А у тебя уже 20 — как ты? Снится, плачешь?»

Если очень тяжело, я могу любую из них набрать и спросить: «Вот у тебя уже пять лет прошло, ты как? А у тебя уже 20 — как ты? Снится, плачешь?»

Если бы я не разошлась с мужем, жизнь была бы совсем другой, а таких друзей у меня могло бы и не быть. А если бы Артем не болел муковисцидозом, даже Центра муковисцидоза могло и не быть. Видите как: жизнь все расставляет по местам, а хотим мы этого или не хотим — уже другой вопрос.

Ярославская региональная общественная организация «Маленький Мук» оказывает адресную поддержку каждому человеку с муковисцидозом, который обратился к ней за помощью, вне зависимости от возраста. По этой ссылке вы можете подробнее почитать, чем занимается «Мук», а здесь перечислены способы, которыми вы можете поддержать организацию.

Симптомы у взрослых

Стертые формы заболевания обычно выявляются у взрослых при случайном обследовании. Они связаны с особыми вариантами мутаций в патологическом гене, которые приводят к незначительному поражению эпителиальных клеток.

Заболевание протекает под «маской» других патологических процессов, по поводу которых начинается тщательное обследование:

• воспаление придаточных пазух;
• рецидивирующий бронхит;
• цирроз печени;
• мужское бесплодие — связанное с обструкцией семенного канатика или его атрофией, в результате сперматозоиды не могут поступить в сперму;
• женское бесплодие — связанное с повышенной вязкостью шеечного секрета, которая нарушает транспортировку спермиев в матку, задерживая их во влагалище.

Поэтому всех пациентов, страдающих бесплодием, причину которого стандартными методами обследования выявить не удается, необходимо направлять к генетику. Анализ генетического материала и дополнительные биохимические анализы позволяют выявить стертую форму муковисцидоза. 

Симптомы муковисцидоза

Муковисцидоз — системное заболевание с различной клинической выраженностью. Наиболее частые симптомы касаются дыхательной, пищеварительной и репродуктивной систем. Их уже можно увидеть у новорожденного, но они могут появиться и через несколько лет. 

У новорожденных первым признаком является аномальный меконий или, реже, отсутствие выделения мекония. У детей бывает так называемая «Неистовый голод». Дети много едят, но мало набирают вес. Детский пот имеет характерный солоноватый привкус.

Респираторные симптомы (90-95% пациентов):

• густая и липкая слизь, которая остается в бронхах и является питательной средой для бактерий;
• мучительный кашель, иногда одышка (первые симптомы могут появиться уже в младенчестве);
• рецидивирующие бронхиты и пневмонии, трудно поддающиеся лечению, приводящие к бронхоэктатической болезни и фиброзу легких;
• хронический синусит боковой части носа с полипами (в основном у детей старшего возраста и взрослых);
• возможные полипы носа и кровохарканье;
• хроническая инфекция, вызванная синегнойной палочкой и / или золотистым стафилококком;
• возможен обструктивный бронхит.

Полипы носа

Пищеварительные симптомы (75% больных детей, 90% взрослых):

• густая и липкая слизь, закупоривающая протоки поджелудочной железы, а это значит, что употребляемая пища не переваривается и не усваивается должным образом — это приводит к нарушению питания;
• обильный, несформированный, зловонный, жирный стул (чаще всего с раннего детства);
• увеличение объема живота, иногда выпадение прямой кишки;
• обструкция мекония в неонатальном периоде (часто первый симптом муковисцидоза);
• возможная желчнокаменная болезнь;
• рецидивирующий панкреатит (неэффективность наблюдается у 95% пациентов);
• заворот кишечника в период плода;
• непроходимость протоков слюнных желез, забитых густым слизистым секретом;
• у 4-5% пациентов вторичный билиарный цирроз возникает из-за непроходимости желчных протоков.

Симптомы кровообращения:

• увеличение правой половины сердца; 
• легочное сердце;
• вторичные пороки сердца.

Формирование легочного сердца

Некоторые другие симптомы:

• задержка физического развития (дефицит веса и роста);
• нарушение развития мышц;
• чрезмерная утомляемость (быстрое утомление при нагрузке).

По мере прогрессирования заболевания и развития муковисцидоза, среди прочего, при диабете, артропатии, васкулите, портальной гипертензии и тяжелых осложнениях, приводящих к смерти пациента.

Диагностика

Своевременно поставленный диагноз при муковисцидозе очень важен в плане прогноза жизни больного ребенка. Легочную форму муковисцидоза дифференцируют с обструктивным бронхитом, коклюшем, хронической пневмонией иного генеза, бронхиальной астмой; кишечную форму — с нарушениями кишечного всасывания, возникающими при целиакии, энтеропатии, дисбактериозе кишечника, дисахаридазной недостаточности.

Постановка диагноза муковисцидоза предусматривает:

1. Общий анализ крови и мочи;
2. Изучение семейно-наследственного анамнеза, ранних признаков заболевания, клинических проявлений;
3. Микробиологическое исследование мокроты;
4. Копрограмму — исследование кала на наличие и содержание жира, клетчатки, мышечных волокон, крахмала (определяет степень ферментативных нарушений желез пищеварительного тракта);
5. Бронхоскопию (выявляет присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты в виде нитей);
6. Бронхографию (обнаруживает наличие характерных «каплевидных» бронхоэктазов, пороков бронхов);
7. Спирометрию (определяет функциональное состояние легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха);
8. Рентгенография легких (выявляет инфильтративные и склеротические изменения в бронхах и легких);
9. Молекулярно-генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза);
10. Потовый тест — исследование электролитов пота — основной и наиболее информативный анализ на муковисцидоз (позволяет выявить высокое содержание ионов хлора и натрия в поте пациента с муковисцидозом);
11. Пренатальную диагностику — обследование новорожденных на генетические и врожденные заболевания.

Причины

Кризисный период у семилеток не случайно совпадает со школьной адаптацией. Внутренние изменения психики в основном обусловлены именно сменой социальной роли ребенка, новыми видами деятельности и обязанностями. В целом причины кризиса можно разделить на три группы:

• Прием новой социальной роли. Ребенок занимает важную социальную роль и становится школьником. Вместе с ролью он принимает и новые обязанности: учебу, отсиживание уроков, соблюдение режима, выполнение домашних заданий. При этом малыш становится одноклассником, участником совместного обучения и игр, дружбы, симпатий, конкуренции. Требования к нему растут, и он, в свою очередь, начинает предъявлять претензии к окружающим.
• Утрата детской непосредственности. Непосредственные ситуативные реакции, которые характерны для малышей, быстро теряются в связи с необходимостью занять новую социальную роль. Поэтому резко появляются атрибуты «взрослости»: самостоятельность, принятие решений, оценка ситуаций. Причины поступков ребенка не всегда понятны, действия могут казаться нелогичными, так как он скрывает их мотивы.
• Осознание внутренних переживаний. Малыш начинает осознавать свое внутреннее «я» и изучать собственные эмоции. Помимо физиологических потребностей, начинает чувствовать психические нужды. Понимает, что хорошие оценки нужны для того, чтобы не разочаровать родителей, получить похвалу учителя, самоутвердиться среди сверстников. Но все не так однозначно. Ведь с одной стороны хочется гулять, а с другой – нужно оправдать надежды старших. Постоянная необходимость выбора также становится серьезной причиной кризиса самосознания.

Основные симптомы

В зависимости от характера болезни признаки муковисцидоза могут проявиться как сразу после рождения, так и в более позднем возрасте. Наиболее распространенные симптомы:

• Кожа – слегка солоноватая;
• масса тела – пониженная, худоба ниже нормы даже при отличном аппетите;
• нарушена работа кишечника – хронические поносы (часто зловонные), большое содержание жиров в кале;
• дыхание – хрипящее, со свистом;
• кашель – приступообразный, болезненный, с отделением большого количества мокроты;
• частые пневмонии;
• «барабанные палочки» – утолщения кончиков пальцев, часто с деформированными ногтями;
• полипы в носу – в результате разрастания слизистой оболочки полости и пазух носа;
• ректальный пролапс – периодические выпадения прямой кишки.