Что делать при переохлаждении и обморожении: первая медицинская помощь ребёнку

Стадии обморожения

Обморожение делится на 4 стадии:

•  стадия характеризуется покраснением или побелением кожной поверхности, а при согревании она приобретает синий цвет. Основные признаки обморожения 1 стадии – небольшое покалывание кожи или мурашки.
• стадия выражается обморожением сразу нескольких слоев кожного покрова, вследствие чего, пораженные сегменты кожи белеют или же синеют. В результате этого на воспаленной коже появляются волдыри, наполненные сернистой жидкостью.
• стадия охарактеризована поражением всех слоев эпидермиса. Кожный покров приобретает насыщенный красный, а местами приобретает бордовый или черный цвет. Образуются пузыри с кровяной жидкостью, которые затем лопаются.
• стадия выражается омертвением как мягких, так и костных тканей. Нередко на 4 стадии обморожения появляются первые симптомы гангрены.

Основные симптомы обморожения организма

Следует заметить, что сразу установить стадию обморожения довольно сложно. Легче всего обнаружить признаки обморожения на конечностях (пальцы ног и рук), чуть реже обморожению подвергаются уши, нос и щеки. От длительного пребывания на холоде человек начинает ощущать легкое покалывание кожи, после чего она постепенно немеет. Это и служит тем первым тревожным звоночком, означающим, что в структуру кожи не поступает достаточное количество кислорода и происходит постепенная атрофия, при которой обмороженный даже не ощущает боли.

Правила оказания первой помощи при обморожении

Последствия чрезмерного переохлаждения человеческого организма могут стать фатальными и именно по этой причине своевременное и грамотное оказание первой помощи крайне важно

Эвакуация пострадавшего с холодного участка, избегая при этом его быстрого согревания. Если помещение слишком теплое, то на поврежденную кожную поверхность рекомендуется накладывать повязку, для постепенного нагревания организма, так как быстрые температурные перепады могут усугубить положение.
Онемевшие пальцы на руках и ногах не следует растирать. Потому как при стадии отмирания тканей это ухудшит ситуацию. В данном случае лучше наложить повязку или же подержать под слегка прохладной (НЕ горячей!) проточной водой

ВАЖНО!!! Растирание, а также согревание в теплой воде допустимо только в случаях, когда кожа окончательно не потеряла чувствительности.
Давать много теплых жидкостей (чай с сахаром, молоко). Это поможет организму согреться изнутри

Категорически запрещается давать пострадавшему от обморожения какие-либо спиртные напитки!

Важно понимать, что первые действия при обморожении должны быть ориентированы на постепенное восстановление кровообращения в сосудах. Если площадь поврежденной кожи не больше размера ладони человека и после процедур согревания к рецепторам вернулась нормальная чувствительность, то помощь специалиста в данном случае может не потребоваться

Но если онемение долго не проходит и сопровождается болевыми ощущениями, то следует обратиться к врачам незамедлительно

Если площадь поврежденной кожи не больше размера ладони человека и после процедур согревания к рецепторам вернулась нормальная чувствительность, то помощь специалиста в данном случае может не потребоваться. Но если онемение долго не проходит и сопровождается болевыми ощущениями, то следует обратиться к врачам незамедлительно.

Источники

• Xu X., Rioux TP., Gonzalez J., Hansen EO., Castellani JW., Santee WR., Karis AJ., Potter AW. A digital tool for prevention and management of cold weather injuries-Cold Weather Ensemble Decision Aid (CoWEDA). // Int J Biometeorol – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33813648
• Kanazawa N. Designation of Autoinflammatory Skin Manifestations With Specific Genetic Backgrounds. // Front Immunol – 2020 – Vol11 – NNULL – p.475; PMID:32256502
• Nygaard RM., Whitley AB., Fey RM., Wagner AL. The Hennepin Score: Quantification of Frostbite Management Efficacy. // J Burn Care Res – 2018 – Vol37 – N4 – p.e317-22; PMID:26536540
• Wildner M., Paal P. . // Med Klin Intensivmed Notfmed – 2015 – Vol110 – N1 – p.21-6; PMID:25680509
• Zafren K. Frostbite: prevention and initial management. // High Alt Med Biol – 2013 – Vol14 – N1 – p.9-12; PMID:23537254
• Berendsen RR., Kolfschoten NE., de Jong VM., Frima H., Daanen HA., Anema HA. . // Ned Tijdschr Geneeskd – 2012 – Vol156 – N25 – p.A4702; PMID:22748369

Степени обморожения

Степень	Механизм развития	Внешние проявления	Демонстрация
I	Поражение только рогового и зернистого слоев кожи.	Бледность кожных покровов, сменяющаяся покраснением. Чувствительность сохранена в полном объеме.
II	Поражение рогового, зернистого и сосочкового слоев кожи. Просачивание инфильтрата в микротрещины кожи с образованием волдырей.	Бледность кожных покровов сменяется посинением. Чувствительность уменьшается. Ногти синеют с последующим отпаданием. Волдыри наполнены желтоватой жидкостью. Самостоятельное заживление на вторую неделю без остаточного рубца.
III	Поражение всех слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностно расположенных мышц. Кровеносные сосуды становятся ломкими и теряют свою целостность.	Кожные покровы темно-бардового цвета. Чувствительность отсутствует. Волдыри наполнены кровянистой жидкостью. Прогрессирующий отек мягких тканей. При образовании зон некроза необходимо вмешательство хирурга. Заживление путем рубцевания.
IV	Поражается вся конечность, вплоть до костей и суставов. Развивается сухая гангрена.	Кожные покровы серо-черного цвета. Отмороженная часть конечности усыхает и отделяется от здоровой ткани. В приграничной ткани отек и признаки воспаления. При отсутствии своевременного хирургического вмешательства и контроля заживаемости раны велик риск гнойных осложнений.

Что же делать маме в конкретной ситуации?

Обморожение щёк у ребёнка

Итак, вы гуляли на улице и вдруг обратили внимание на то, что на лице малыша появились белые пятна или просто с лица исчез привычный румянец. Ребёнок стал излишне активным или, наоборот, сонным и вялым

1. На данный момент лучше закончите прогулку, вернитесь домой или в тёплое помещение, переоденьтесь в тёплые сухие вещи. Если через 15 — 20 минут состояние ребёнка придёт в обычное русло, а щёки обретут обычный цвет, всё хорошо и волноваться не стоит. Если нет, следуйте дальнейшему алгоритму.
2. Согрейте чай, морс, или тот напиток, который любит пить ребёнок. Грейте не до кипения, а до привычной температуры. Ваша цель не обжечь, а согреть малыша.
3. Умойте малыша водой. Сначала прохладной 20˚С, затем делайте воду теплее, постепенно доводя до 38˚С.
4. Возможно проведение лёгкого массажа кончиками пальцев. Но помните, если сразу видно, что обморожение глубокое, этого делать нельзя.
5. Если есть болевые ощущения, можно дать Папаверин или другой спазмолитик в возрастной дозировке.
6. Если всё же через какое-то время на щеках появились пузыри или кожа стала темнеть, обратитесь за помощью к врачу.

Обморожение рук и пальцев

Дети — непоседы

Проверить глубину лужи осенью, поиграть в снежки и слепить снеговика зимой — очень важно и интересно. Что же остается родителям? Наблюдать и делать всё возможное, чтобы игры детей не привели к неприятностям. Бывает, что, взяв ребёнка за руку, мама понимает, что пальцы или вся рука обморожена

Бывает, что, взяв ребёнка за руку, мама понимает, что пальцы или вся рука обморожена.

Алгоритм в этой ситуации тот же, что и при обморожении щёчек.

1. Берите малыша и идите домой. Предварительно снимите мокрые перчатки или варежки, если они были.
2. Не растирайте руки на морозе ничем: ни снегом, ни тканью. Лучше, если вы сделайте импровизированную повязку из своего шарфа на ручки ребёнка, и ведите его домой.
3. Дома дайте спазмолитик в возрастной дозировке, напоите малыша тёплым чаем, сделайте ванночку для рук сначала с водой 20˚С, потом постепенно увеличивайте. Не спешите переходить повышать нагретость воды, резкое изменение температуры только ухудшает ситуацию и углубляет обморожение.
4. Ручки после ванночки промокните тёплым полотенцем.

Если чувствительность рук восстановилась, а кожа розовая без синюшности и волдырей, можно не переживать. Если, несмотря на все усилия, боль и отёк нарастают, лучше обратиться за профессиональной помощью.

Обморожение ног

Если вы идёте гулять осенью или весной и надеваете резиновые сапоги, то позаботьтесь о дополнительных носках «на всякий случай». Носки должны быть из натуральных тканей, желательно из шерсти.

Так как ноги не видно под обувью, нужно внимательно следить за поведением ребёнка. Если вы видите общие признаки переохлаждения, или подозреваете, что ребёнок промочил ноги, лучше ведите малыша домой. Разделите прогулку на две части.

Оказание первой помощи при обморожении должно быть начато ещё до перехода в тёплое помещение. Действия при обморожении ног такие же, как и рук.

Лечение обморожений

Характер первой помощи при обморожении зависит от тяжести повреждений. При обморожении I степени пораженный участок необходимо отогреть – теплыми руками, дыханием, осторожным растиранием, чтобы восстановить нарушенное кровообращение. После этого на обмороженный участок кожи накладывается ватно-марлевая повязка. При обморожениях II-IV степеней отогревать пораженную область ни в коем случае нельзя – это может привести к отекам и развитию осложнений. Прежде всего, необходимо не допустить дальнейшего охлаждения. Для этого на пораженный участок накладывается теплоизолирующая повязка – сначала слой марли или бинтов, затем слой ваты, еще один слой марли и поверх клеенка или прорезиненная ткань (в крайнем случае, можно использовать и плотную шерстяную ткань). Если обморожена конечность, ее необходимо зафиксировать при помощи шины, накладываемой поверх повязки.

Медицинская помощь при обморожениях направлена на восстановление нарушенного кровообращения, профилактику инфицирования и ускорение заживления поврежденных тканей. Медленное согревание тканей в теплоизолирующей повязке относительно благоприятно отражается на течении реактивного периода при отморожениях 3 и 4 степени без оледенения тканей и тем самым существенно снижает риск развития глубоких некрозов. При тяжелых обморожениях необходимо хирургическое вмешательство – удаление некротизированных тканей и пересадка кожи. Для ускорения заживления пораженных тканей применяют специальные перевязочные средства.

На скорость и эффективность лечения напрямую влияет выбор повязки. Для перевязывания обмороженных участков подойдут антибактериальные повязки Воскопран с мазью Повидон-Йод или Воскопран с мазью Левомеколь, значительно сокращающие сроки лечения ран, не требующие ежедневной замены. Участки некротизированной ткани можно очистить при помощи специальной повязки Парапран с химотрипсином – лекарственное вещество в составе парафиновой композиции, которой пропитана повязка, расщепляет отмершие ткани и облегчает их удаление, обеспечивая чистоту раны.

Лечение отморожения

AfterdropМедикаменты, назначаемые в реактивном периоде обморожения:

• анальгетики (обезболивающие), в том числе и наркотические – с целью купирования болей и неприятных переживаний с ними связанных;
• противовоспалительные – с целью контроля воспалительного процесса;
• спазмолитики – препараты, снижающие тонус мышц и улучшающие доставку кислорода тканям;
• антикоагулянты и антиагреганты – препараты, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов;
• сосудорасширяющие – препараты, призванные улучшить кровообращение пораженных сосудов.
• сердечно-сосудистые препараты – с целью профилактики инфаркта и поддержания эффективного кровообращения;
• антибиотики – для борьбы с присоединившейся инфекцией;
• противостолбнячная сыворотка – для профилактики столбняка;
• ангиопротекторы – с целью восстановления пострадавших от низких температур сосудов;
• детоксикационные растворы – препараты, обезвреживающие продукты распада и токсины в крови.

Процедуры, назначаемые в реактивном периоде обморожения:

• Периневральные симпатические блокады. Блокады осуществляются путем введения в оболочку нерва анестетика с целью его временного отключения и расширения сосудов, иннервированных им. При расширении сосудов улучшается кровоснабжение и соответственно питание пораженной конечности. Применяется не чаще 1 раза в 2 – 3 месяца, в том числе и в период восстановления.
• Вакуум-дренаж. Является методом высушивания очага некроза для предотвращения его нагноения и профилактики развития влажной гангрены. Применяется ежедневно по 30 минут – 1 часу необходимое количество дней.
• Инфракрасное облучение. Облучение инфракрасным светом проводится с целью предотвращения мокнутия очага поражения. Проводится 1 раз в день по 10 – 20 минут за сеанс.
• Гипербарическая оксигенация. Является методом, при котором пострадавшие конечности или все тело находится в среде с повышенным содержанием кислорода при повышенном атмосферном давлении. Данная процедура способствует улучшению проникновения кислорода в пострадавшие ткани. Проводится ежедневно по нескольку часов.
• Биогальванизация. Биогальванизация – это физиотерапевтический метод, способствующий ускорению обмена веществ и регенерации пострадавших клеток. Проводится ежедневно по нескольку часов необходимое количество дней. Эффективно и в период восстановления.
• УВЧ. УВЧ является методом воздействия на очаг обморожения излучением ультравысокого диапазона с целью ускорения восстановительных процессов. Проводится ежедневно по 10 – 15 минут курсом в 10 дней. Эффективен в период восстановления.
• Электрофорез. Метод доставки лекарственных растворов (йодистый калий, лидаза) через кожу в очаг поражения. Применяется ежедневно или через день по 10 – 15 минут за сеанс курсом в 10 дней. Эффективен, в том числе, в период восстановления.
• Ультразвук. Воздействие на пораженные ткани ультракоротких звуковых волн позволяет ускорить процесс их восстановления. Применяется ежедневно по 10 – 15 минут курсом в 10 дней. Оказывает обезболивающий эффект.

Хирургическое лечение при обморожении:

• некрэктомия – удаление очага некроза;
• некротомия – надрез с целью определения глубины некроза;
• фасциотомия – разрез фасций с целью уменьшения отека и болей;
• ампутация – удаление отмершего сегмента конечности;
• реампутация – повторная ампутация выше уровня первой по причине распространения гангрены;
• трансплантация кожных лоскутов – пластическая операция с целью закрытия большого кожного дефекта.

Показаниями для хирургического вмешательства при обморожении являются:

• гангрена;
• невозможность восстановления сегмента конечности;
• дном раны является кость;
• начинающийся сепсис;
• токсемия;
• острая почечная недостаточность;
• острая печеночная недостаточность.

Первая помощь при обморожении у детей

Основная задача первой помощи заключается в прекращении поступления холода, согреваний конечностей для восстановления нормального кровообращения поврежденного участка тела.

Рассмотрим алгоритм действий оказания первой помощи в зависимости от степени обморожения и общего охлаждения организма:

1. Первое, что необходимо сделать – доставить как можно быстрее пострадавшего в тепло, снять промёрзшую обувь, одежду, одновременно вызвать скорую помощь.
2. При легком обморожении (1 степень) необходимо согреть поврежденный участок до покраснения легкими массажными движениями, шерстяной тканью, либо дыханием, после чего нужно наложить ватно-марлевую повязку.
3. При более серьезном обморожении (2-4 степень) растирать и массировать нельзя. На пораженный участок тела накладывается теплоизолирующая повязка (марля, толстый слой ваты, марля, клеенка). В качестве теплоизолирующего материала также подойдут ватники, фуфайка, любая шерстяная ткань.
4. Пострадавшего необходимо обеспечить горячей пищей и горячим питьем, дать таблетку аспирина, анальгина, «Но-шпа» и папаверин.

Что нельзя делать при обморожении:

• растирать пораженный участок снегом;
• быстро отогревать пораженное место у костра, накладывать грелки и т.д.;
• растирать поврежденный участок спиртом, маслом или жиром.

Если у пострадавшего наблюдается нарушение дыхания, его незамедлительно доставляют в больницу.

Симптомы плоскостопия

Симптомы плоскостопия зависят от его вида и стадии развития заболевания.

В развитии продольного плоскостопия выделяют следующие стадии: предболезнь, перемежающееся плоскостопие, плоскостопие I-й, II-й и III-й степени тяжести.

Первые признаки плоскостопия

О том, что у вас плоскостопие могут свидетельствовать следующие признаки:

• ваша обувь обычно стаптывается и изнашивается с внутренней стороны;
• при ходьбе ноги быстро устают;
• при работе «на ногах» ноги устают и к концу дня отекают. Обычно отечность наблюдается в районе лодыжек. Могут быть судороги;
• вы обнаруживаете, что вам нужна обувь на размер больше, словно нога выросла. Или прежняя обувь становится слишком узкой.

Стадия предболезни

Стадия предболезни характеризуется возникновением усталости ног и болью в стопе после длительных статических нагрузок, то есть если приходится долго стоять или много ходить. Возникающий дискомфорт или боли в стопах свидетельствуют о несостоятельности связочного аппарата. При этом форма стопы еще не нарушена.

Перемежающееся плоскостопие

На стадии перемежающегося плоскостопия стопа теряет свою форму при нагрузках, но после отдыха форма стопы восстанавливается.

Плоскостопие I-й степени

Плоскостопие I-й степени – это слабовыраженное плоскостопие. Деформация стопы незначительная. Продольный свод сохраняется и имеет высоту не менее 25 мм. При надавливании на стопу могут возникать болезненные ощущения. Немного меняется походка. При ходьбе быстро возникает усталость. К вечеру стопа может отекать.

Плоскостопие II-й степени

При плоскостопии II-й степени продольный свод стопы – не выше 17 мм. Отмечаются постоянные и довольно сильные боли в стопах, боль может подниматься до коленного сустава. Больной испытывает затруднения при ходьбе.

Плоскостопие III-й степени

Плоскостопие III-й степени характеризуется значительной деформацией стопы. Продольный свод практически отсутствует. Сильные боли затрудняют даже непродолжительную ходьбу. Отечность стоп и голеней сохраняется практически постоянно. Может болеть поясница, появляются сильные головные боли.

Поперечное плоскостопие

Развитие поперечного плоскостопия приводит к тому, что пальцы приобретают молоткообразную форму. В результате проседания поперечного свода плюсневые кости смещаются; большой палец отклоняется к наружной стороне стопы, при этом начинает выпирать головка первой плюсневой кости. Визуально это выглядит так, что в основании большого пальца растет косточка. Чем выше степень поперечного плоскостопия, тем больше отклонение большого пальца. В районе выпирающей косточки может наблюдаться боль, отечность и покраснение. Это свидетельствует о воспалении сустава.

ПРИЗНАКИ ОБМОРОЖЕНИЯ

Что происходит при обморожении?

Вначале в пораженной части тела начинает охлаждаться кровь, ее клетки слипаются, блокируя мелкие кровеносные сосуды. Лишенные кислорода ткани могут начать отмирать. Через некоторое время в клетках тканей образуются кристаллики льда, разрывая их оболочки, — как замерзшая вода разрушает стеклянный сосуд.

Обморожения, как и ожоги, делятся на четыре степени.

Легкое обморожение

Основные симптомы:

• пониженная температура тела (до 32 С) и озноб;
• «гусиная кожа», синюшный цвет кожи.  
• пониженный пульс – до 60 ударов в минуту. 

При обморожении первой степени пораженный участок бледнеет, теряет чувствительность, а после отогревания краснеет и припухает, ощущаются слабая боль и жжение.

Через 2-3 суток эти симптомы исчезают.

Средняя степень обморожения

Основные симптомы:

• Низкая температура тела (до 29 C) 
• Вялость, сонливость. 
• Кожа становится бледной и приобретает мраморный оттенок, на ощупь нетеплая.  
• Замедляется дыхание и пульс (до 50 ударов в минуту). 

При средней степени обморожения расстройства кровообращения более выражены, однако изменения в сосудах обратимы.

После отогревания кожа в пораженных местах приобретает багровую окраску, отечность распространяется дальше отмороженных участков, появляются пузыри, наполненные светлой или кровянистой жидкостью.

При правильном лечении выздоровление происходит в течение двух недель.

Тяжелая степень обморожения

Основные симптомы:

• Человека тошнит, появляются судороги, он может даже потерять сознание. 
• Пульс замедляется до критических 36-ти ударов в минуту, дыхание до 3–4 вдохов в минуту. 
• Кожа становится холодной и бледной с синеватым оттенком. 

Необратимо нарушается кровообращение, кожа после отогревания становится сине-багровой, иногда черной, пузыри заполнены кровянистой жидкостью темно-бурого цвета, в первые дни пораженный участок полностью теряет чувствительность, затем появляются сильные боли.

В этом случае диагностируется 3 – 4 степень обморожения.

Лечение может продлиться несколько месяцев. Кожа на пораженных участках отторгается, и вместо неё появляются рубцы, а ногти либо отрастают с деформациями, либо не отрастают вовсе. В тяжелых случаях возможна ампутация конечностей.

Причины возникновения панариция

Развитию панариция кроме загрязнения кожи способствуют некоторые внутренние факторы организма:

• Воздействие на кожу различных раздражающих, химических веществ и металлов.
• Переохлаждение.
• Нередко повышенная склонность к развитию панариция имеется при некоторых общих заболеваниях: сахарный диабет, недостаточность витаминов, изменения в обмене веществ и работе иммунной системы.

При этих состояниях нарушается питание тканей и их кровоснабжение. Поэтому болезнетворному микроорганизму легче проникнуть через микротравмы на коже пальцев рук и ног.

Наиболее часто панариций вызывают стафилококки. Реже к его развитию приводят стрептококки, протей, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Проникает инфекция через мелкие колотые раны на ладонной поверхности кожи пальца о рыбью кость, металлическую стружку, древесную щепу. Или через ссадины, трещины кожи, небольшие ожоги, ранения при маникюре и другие мелкие раны.

Поскольку раны мелкие, то больные зачастую не обращают на них внимания, не обрабатывая вовремя. А, учитывая особенности строения кожи и кровоснабжения кисти, небольшой раневой канал закрывается очень быстро. Поэтому инфекция остается в ране, приводя к образованию воспалительной жидкости (гноя).

Жидкость, не имея возможности вытечь из раны наружу, устремляется вглубь по перемычкам подкожно-жирового слоя. Она вовлекает в воспалительный процесс мышцы, связки, сухожилия и их влагалища, суставы, кости. В зависимости от места возникновения и пути распространения воспалительного процесса выделяют несколько видов панариция.

Первая медицинская помощь при обморожении

В случае, если вы находитесь на улице и понимаете, что ребёнок получил серьёзные и глубокие холодовые травмы, или если, придя домой и проведя все вышеописанные процедуры, вы заметили через какое-то время появление пузырей, усиление боли и увеличение отёка, обращайтесь за медицинской помощью к врачу. Лучше не затягивать. Третья степень обморожения не проходит сама.

Что сделает врач:

• осмотрит;
• наложит повязку;
• иммобилизирует конечность;
• обезболит;
• при необходимости назначит антибиотики и капельницы;
• возможно, примет решение о госпитализации, отказываться от которой не стоит;
• если обморожение третьей или четвёртой степени, возможно, потребуется операция.

Если доврачебная помощь при обморожении была оказана правильно, это сильно облегчает состояние ребёнка в дальнейшем.

Симптоматика гангрены

Симптомы гангрены крайне специфичны, и их нельзя спутать с проявлениями других заболеваний и нарушений. 

Сухая гангрена, которая наиболее характерна для сосудистой этиологии, не представляет опасности для жизни. Пораженные ткани не распадаются, а мумифицируются – высыхают, теряя жидкость. Токсические вещества при этом выделяются в умеренном количестве, и организм успевает их инактивировать. Очаг некротического поражения четко органичен и различим. Влажная же гангрена отличается интенсивным и агрессивным охватом тканевых структур, очень быстрым прогрессированием, инфицированием системного кровотока выделяемыми при некрозе ядами. Такое состояние чаще становится следствием инфекционного процесса и несет прямую угрозу жизни больного.

Общие симптомы гангрены рук или ног:

• Резкий и сильный приступ боли в пораженной конечности;
• Побледнение покрова и его последующее окрашивание в мраморный оттенок;
• Уменьшение (при сухой форме) или увеличение (при влажной форме) конечности в размерах;
• Полная утрата чувствительности пораженными тканями;
• Окрашивание тканей в грязно-серый (при влажной форме) или сине-черный (при сухой форме) цвет;
• Появление стойкого гнилостного запаха (при влажной форме) / четкое ограничение отмершей ткани (при сухой форме).

Разница заключается и в общем самочувствии пациента. При влажной форме гангрены оно стремительно ухудшается – появляются симптомы обширной интоксикации, ослабевает пульс, наблюдается озноб. При сухой гангрене подобных симптомов не бывает. Пораженная конечность нередко отсоединяется самостоятельно.