Что нужно знать о реанимации новорожденных

Алгоритм реанимации

После родов мед персонал наблюдает за новорожденным. Все дети после родов нуждаются в первоначальном определении необходимости в оказании помощи в отделении реанимации

Сразу же после родов мед персонал обращает внимание на такие пункты:

• доношенность малыша;
• чистота вод;
• наличие дыхания, его качество;
• наличие крика;
• состояние мышечного тонуса.
• нормотермия;
• тактильная стимуляция (обтирание);
• проходимость дыхательных путей.

Также выполняется оценка дыхания, цвета кожи, ЧСС.

При наличии нарушений дыхания, недостатка кислорода, нарушение сердечно-легочной работы ребенка нужно поместить из родильного зала в отделение реанимации, в котором специалисты правильно выполнят весь необходимый алгоритм действий:

1. Обеспечат малышу тепло. Его стоит поместить под источник тепла;
2. Прочистят дыхательные пути. Для этого необходимо положить малыша на спину, его шея должна быть слегка разогнутая;
3. Вытрут малыша насухо;
4. Стимулируют дыхание;
5. Предоставят кислород ребенку. Кислород необходимо подавать согретым, увлажненным при длительности подачи больше 5 минут. Поток кислорода должен составлять 5 литров в минуту. Малышу следует предоставить необходимое количество кислорода. Кислорода достаточно тогда, когда малыш порозовеет;
6. Восстановят сердечно-легочную функцию;
7. Проведут тактильную стимуляцию.

Запрещено:

1. Сжатие грудной клетки. После этого может наступить перелом ребер, нарушение дыхания, пневмоторакс;
2. Прижимание бедер к животу. Результатом может быть разрыв печени, селезенки;
3. Применение компрессов (горячих, холодных). Они могут вызвать гипотермию, гипертермию, ожоги;
4. Встряхивание малыша после родов. Это действие может вызвать повреждение головного мозга.

Пребывание новорожденного в отделении реанимации

При появлении на свет такого маленького малыша, некоторые функции не успевают сформироваться. Такие малыши нуждаются в особом уходе. Свое начало первый этап выхаживания берет в родильном зале:

• После рождения ребенка заворачивают в теплые стерильные пеленки, обсушивают.
• После отсечения пуповины проводят манипуляции, а также оживление. Все это делают на столе с подогревом.

После родзала малыша переводят в реанимацию или палату интенсивной терапии.

Искусственная вентиляция легких

Врачи, учитывая степень недоношенности и самочувствие ребенка, могут следовать такой тактике:

1. Умеренная степень недоношенности и самостоятельное дыхание (иногда с кислородной маской или носовыми канюлями) не требуют искусственной вентиляции легких.
2. Глубокая степень практически всегда требует введение в трахею трубки для интубации. Через нее происходит подключение к аппарату.

Суть ИВЛ в том, что за ребенка осуществляется дыхание: устанавливается частота дыхательных движений за минуту, давление в путях дыхания, глубина вдоха.

У современных аппаратов ИВЛ есть триггерная вентиляция, которая учит дышать ребенка. При помощи специального встроенного датчика улавливается попытка сделать вдох, происходит синхронизация аппаратного дыхания со вдохом ребенка.

При ИВЛ без триггера вентиляция происходит согласно давлению: если легкие ребенка уплотняются, поставляется меньший объем. Возможна установка постоянного положительного давления.

Существует еще один вид ИВЛ – неинвазивный. Его применяют тогда, когда ребенок может дышать сам, но ему это сделать трудно. Кислородно-воздушная смесь подается через маску, а положительное давление не дает легким сжиматься.

Сколько малыш может находиться на ИВЛ?

После того, как ребенок в состоянии дышать самостоятельно, его отключают от аппарата. Что касается длительности пребывания на ИВЛ – все индивидуально. Некоторые малыши проводят на ИВЛ 2 недели, а кому-то достаточно и 3 дней. Все зависит от готовности легких, степени недоношенности и многих других факторов. Показаниями для ИВЛ являются:

• судороги;
• отек мозга;
• остановка дыхания, шок после появления на свет;
• дыхательная недостаточность (дистресс синдром).

Кроме того, такое мероприятие медицинского характера назначается при пониженном содержании кислорода в крови или его переизбытке.

Назначение данной процедуры может:

• снизить нагрузку на дыхательную систему;
• свести к минимуму травмы органов дыхания;
• поддерживать наполнение легких на достаточном уровне.

Противопоказанием для проведения масочной ИВЛ является наличие диафрагмальной грыжи.

Другие реанимационные меры

На первом этапе реанимации новорожденного применяется принцип «шаг за шагом». В первую очередь врач восстанавливает свободную проходимость дыхательных путей и стимулирует дыхание. Продолжительность этих действий – 20-25 сек.

Тактика врача на втором этапе проведения реанимации зависит от состояния ребенка после первичных реанимационных мероприятий. Если у него нет дыхания, хорошей ЧСС, то далее следует ИВЛ, описанная выше.

На третьем этапе восстанавливают и поддерживают сердечную деятельность и гемодинамику. Продолжается ИВЛ и проводится наружный массаж сердца.

Мероприятия по реанимации прекращают, если все параметры восстановлены. Если после 20 минут от рождения на фоне описанной терапии у ребенка не наблюдается восстановление сердечной деятельности, далее реанимацию не проводят.

Температура воздуха в палате должна быть не ниже 25°, так как малыш еще не приспособился к обычным условиям. Оптимальная температура для ребенка поддерживается в кувезе – там она значительно выше.

Типы процедуры

Вентиляцию легких разделяют на три основных типа:

• Высокочастотная.
• Неинвазивная.
• Классическая.

Высокочастотная (ВЧО ВЛ) – самый новый и высокотехнологичный способ искусственной вентиляции. К нему прибегают в ситуациях, когда два других метода не показывают результата. Во время процедуры не производится стандартный вдох — выдох, что означает, нет и привычных дыхательных движений. Если вы заметили, что у ребенка колеблется грудная клетка, для ВЧО ВЛ в этом нет ничего удивительного, эффект вызван высокой частотой колебаний во время работы аппарата. Однако, у родителей нет поводов для беспокойства, работа устройства высокочастотной вентиляции не вызывает никаких неудобств для ребенка.

Неинвазивная – этот вид искусственной вентиляции используется, когда малыш в состоянии дышать самостоятельно, но для него сложно поддерживать легкий в расправленном состоянии, иногда, к неинвазивной ИВЛ прибегают, и когда новорожденный делает значительные паузы в дыхании.

Существует два типа мероприятия:

• CPA, что означает постоянное давление в дыхательных путях. Аппарат поддерживает постоянный поток кислорода, что в свою очередь не позволяет легким свернуться. В этом случае вдох происходит при помощи машины, а вот вдох ребенок делает самостоятельно.
• BIPAP, что расшифровывается как двухфазное давление в дыхательных путях. Этот инструмент предназначен для более сложных случаев, поскольку, кроме давления во внутренних органах, BIPAP выполняет и дыхательные движения.

Классическая или традиционная ИВ. К такому методу прибегают, если

• Малыш тратит слишком много сил и энергии на вдох и выдох;
• Когда он не может самостоятельно дышать;
• Если природный процесс дыхания проходит недостаточно эффективно.

Применение этого вида ИВЛ у новорожденных должно насыщать кровь кислородом и помогать в процессе дыхания.

Что качается параметров ИВЛ у детей, они зависят от вида мероприятия и от состояния пациента.

Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

I. Общее положение.1.1 Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) организовано в составе Областного клинического перинатального центра (ВОКПЦ № 1) и является его структурным подразделением.1.2 В ОРИТН осуществляется оказание экстренной и плановой лечебной помощи новорожденным, рожденным в ВОКПЦ № 1 и переведенным из других лечебных учреждений области.1.3 Деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных регламентируются соответствующими нормативными документами, локальными нормативными актами, приказами по учреждению.

II. Цель и задачи отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.2.1 Основной задачей ОРИТН является снижение перинатальной заболеваемости и смертности за счет:- оказания высококвалифицированной помощи новорожденным, требующим поддержания жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии, включая пациентов с хирургической патологией в предоперационном периоде;- обеспечения санитарно-противоэпидемических. мероприятий на современном уровне и профилактика госпитальной инфекции;- проведения санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание эмоциональной поддержки родителям больных детей.2.2 Оказание практической, учебно-методической помощи врачам неонатологам и анестезиологам-реаниматологам районов области.2.3. Анализ дефектов при оказании помощи новорожденным в ВОКПЦ № 1 и районах Волгоградской области.2.4. Постоянная взаимосвязь с организационно-методическим отделом, дистанционно- консультативным центром с выездной анестезиологореанимационной неонатальной бригадой скорой медицинской помощи и РКЦ Областной детской больницы.

III. Структура отделения реанимаиии и интенсивной терапии новорожденных.3.1. Руководство отделением осуществляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от занимаемой должности руководителем учреждения в установленном порядке.3.2. Заведующий отделением непосредственно подчиняется заместителям главного врача по анестезиолого-реанимационной и педиатрической помощи.3.3. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими нормативными документами с учетом местных условий или рассчитываются в соответствии с профилем и уровнем учреждения.3.4. Медицинский персонал в своей работе руководствуется должностными инструкциями, утвержденными главным врачом учреждения.

IV. Функции отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.1. Оказание лечебно-диагностической помощи новорожденным:- мониторинг новорожденного на протяжении критических периодов ранней адаптации;- лабораторное и инструментальное исследование;- лечебно-охранительный режим и не агрессивные методы терапии;- оптимизация функций жизнеобеспечения;- индивидуализация и оптимизация интенсивной терапии;- этапность оказания интенсивной помощи новорожденным на ее различных уровнях;2. Организационно-методическая:- оказание практической, учебно-методической помощи врачам неонатологам и анестезиологам-реаниматологам районов области на рабочем месте, в отделении;- анализ историй болезни новорожденных с экспертной оценкой, родившихся в ОКПЦ и районах области;- анализ основных показателей работы отделения ежемесячно, ежеквартально;- оказание лечебно-консультативной помощи врачам неонатологам ВОКПЦ № 1;- участие в контрольно-экспертных комиссиях по перинатальной заболеваемости и смертности;3. Аналитическая функция:- оперативный и плановый анализ показателей перинатальной заболеваемости и смертности в ВОКПЦ № 1, совместно с информационно-аналитическим центром ОКПЦ и сотрудниками кафедры ФУВ ВолГМУ;- анализ дефектов лечения и обследования новорожденных в ОРИТН;

V. Критерии качества работы ОРИТН.- ранняя неонатальная смертность в ВОКПЦ № 1;- неонатальная смертность в ВОКПЦ № 1;- летальность по отделению, отдельно в группе доношенных и недоношенных;- заболеваемость госпитальной инфекцией в отделений;- летальность среди новорожденных находившихся на ИВЛ;- удельный вес пролеченных на продленной ИВЛ в различных весовых категориях (доношенные, недоношенные);- процент внутрижелудочных кровоизлияний, ретинопатия новорожденных и бронхолегочной дисплазии среди недоношенных детей;- выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела;- койко-день;- удельный вес расхождений диагнозов по данным патологоанатомических вскрытий.- учет перегоспитализированных новорожденных.

Помощь больному в условиях стационара

После доставки пострадавшего в больницу реанимация продолжается с использованием таких техник, как прямой массаж сердечной мышцы, дефибрилляция и применение медикаментов.

Этот вид реанимационной помощи осуществляют исключительно в условиях стационара. Проводится техника так:

• доктор рассекает грудину человека, что обеспечивает прямой доступ к органу;
• выполняется ритмичный массаж сердца, позволяющий восстановить поступление крови в сосуды всего организма.

Дефибрилляция

Этот метод подразумевает использование специальной аппаратуры – дефибриллятора. С его помощью врачи проводят воздействие на сердце электрическим током. Такая процедура оказывается эффективной при тяжелых состояниях у пациентов с такими нарушениями, как фибрилляция желудочков, супревентрикулярная и желудочковая тахикардия. Если же произошла полная остановка сердца, метод считается нецелесообразным.

Дефибрилляция проводится в стационаре с помощью специального оборудования

При осуществлении реанимации врач вводит необходимые медикаментозные средства в вену или трахею пациента. Внутримышечные уколы при этом обладают низкой эффективностью, используются крайне редко.

Наиболее часто для сохранения жизни человека используют такие средства:

• Адреналин – наиболее эффективен при остановке сердца;
• Натрия гидрокарбонат – применяется для помощи пациентам с гиперкалиемией (высоким содержанием уровня калия) и метаболическим ацидозом.

В зависимости от вида заболевания и развившейся симптоматики у человека применяют многие другие медикаменты. Среди них нужно выделить антикоагулянты, гипотензивные и гипертензивные средства, транквилизаторы и другие.

Сердечно-легочная реанимация, по новым стандартам, – это ряд мероприятий, направленных на выход пострадавшего из клинической смерти. К основным мероприятиям во время оказания помощи относят искусственное дыхание и компрессию грудной клетки. После госпитализации решение о виде реанимационных действий принимается врачами в экстренном порядке в зависимости от состояния пациента.

Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?

Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.

Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.

1. Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
2. Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
3. Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
4. Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
5. Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.

Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.

Набор для реанимации новорожденных: оборудование и медикаменты

При восстановлении важных жизненных функций организма младенца его помещают в кювез так, чтобы голова находилась ниже уровня легких. Это предупреждает попадание в легкие жидкости и аспирацию желудочным содержимым, что может перейти в воспалительный процесс и, как следствие, развитие пневмонии.

Обязательно проводится контроль пульса, для этого к запястью новорожденного или к стопе крепится специальный датчик, способный быстро определить состояние сердечных сокращений.

Чтобы раскрылись легкие при реанимации новорожденного вводят сурфактант

Регулярно проводится анализ крови, которая забирается через установленный пупочный катетер, при необходимости в него вводят инфузию и нужные медикаменты.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у новорожденных контролируется аппаратурой. Важна правильная подача кислорода, предотвращающая залипание дыхательных клапанов. Поддержка дыхания должна быть не более 150 вдохов и выдохов в минуту с адекватным содержанием газового потока.

Во время инкубации движение грудной клетки новорожденного должно быть равномерным и ритмичным, без присутствия шумов. Наличие шума в легочных тканях или пищеводе говорит об осложнениях или недоформированности тканей и органов. Для недоношенных деток, у которых долго не раскрываются легкие, прописывают введение сурфактанта. При спонтанном дыхании детей и дальнейшей самостоятельной работе легочной системы аппарат вентиляции отключается.

При реанимации новорожденного часто вводится глюкоза на втором этапе лечения

Первичная реанимация новорожденных

Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.

Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.

Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!

III.ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА И ОБОРУДОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

А. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

1. Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого).
2. Подготовку всего реанимационного оборудования (приложение I), размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию,
3. Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.

Б. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.

При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

Если требуется реанимация…

Итак, первый возможный этап выхаживания детская реанимация. В случае значительной незрелости жизненно важных систем новорожденного (например, если недоношенный ребенок не в состоянии самостоятельно дышать), он сразу после рождения попадает в отделение детской реанимации. Здесь малыши лежат в специальных кувезах, закрытых прозрачными колпаками с четырьмя отверстиями — по два с каждой стороны (для лечебных манипуляций). Все кувезы снабжены аппаратами искусственной вентиляции легких.

Дети, у которых отсутствует или слабо выражен сосательный рефлекс, первые несколько недель получают пищу — подогретое материнское молоко, иногда со специально подобранными добавками — через зонд — тонкую трубочку, введенную в желудок.

В кувезе поддерживается постоянная температура (ведь опасность представляет не только переохлаждение, но и перегрев) и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов малыш подсоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание, регулярно проводящим анализы крови, а также вводящим необходимые лекарства и выполняющим множество других важных функций. Если показатели, регистрируемые этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги.

Реанимационные процедуры не ограничиваются искусственной вентиляцией легких и подачей пищи через зонд. Дети, родившиеся преждевременно, подвергаются опасности развития различных осложнений, большинство из которых при современном развитии неонатальной реанимации можно предотвратить или вылечить. Например, в легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс — газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ — из крови в воздух. Отвечают за это крохотные пузырьки, оплетенные сетью капилляров, — альвеолы. Вещество, противодействующее спадению альвеол в легких во время выдоха, так называемый сурфактант, образуется лишь на 22-24-й неделе беременности, поэтому глубоко недоношенные дети нуждаются во введении искусственно синтезированного сурфактанта. Таких примеров можно привести множество.

Когда ребенок в состоянии самостоятельно дышать и отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных. Здесь недоношенные дети также помещаются в кувезы. В отличие от отделений реанимации, отделения интенсивной терапии не оборудованы аппаратами искусственной вентиляции легких. Тем не менее здесь обеспечивается дополнительная подача увлажненного и подогретого кислорода в кувезы, а также оптимальный влажностный и температурный режим. Ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода.

Когда нельзя откладывать с реанимацией новорожденного

Во время родов в организме младенца происходят серьезные изменения: по-другому начинают работать сердечная и легочная системы, а также ЦНС. Поэтому одно неправильное движение акушеров и самой роженицы может стоить крохе здоровья и даже жизни. В экстренных ситуациях может потребоваться реанимация малыша, чтобы восстановить его жизнедеятельность. Показания к ней таковы:

• асфиксия (наблюдается по количеству вдохов и выдохов). У здорового новорожденного количество вдыханий колеблется в диапазоне 30-60 раз в минуту;
• низкая ЧСС. У малышей, рожденных в срок, частота сокращений сердечной мышцы составляет 120-160 раз, если малыш не доношен или имеет врожденную сердечную патологию, пульс снижается до 100 единиц и менее;
• нездоровый цвет кожи. В идеале ребенок рождается с розовым оттенком кожи, синюшность рук и ног сохраняется на протяжении первых 90 с жизни. Если наблюдается общий цианоз – это показатель осуществить первичную реанимацию;
• отсутствие мышечного тонуса. У здоровых малышей он сохраняется от рождения до 1-2 месяцев, если же тонус отсутствует сразу после родов, медики расценивают это как внутриутробное поражение ЦНС и прибегают к этапам реанимации;

• отсутствие врожденных рефлексов. Если кроха рожден в срок без патологий, он активно реагирует на стимуляцию (морщится и плачет при вытягивании слизи из носа или одевании), а когда малыш слабо реагирует – это очередной показатель для интубирования ребенка.