Об особенностях ринита в детском возрасте, основных причинах и подходах в лечении рассказывает врач-педиатр

Нужно ли лечить насморк?

При простуде больные обычно уделяют больше внимания лечению боли в горле и снятию лихорадки, чем лечению насморка. И хотя существует мнение, что насморк лечится семь дней, а без лечения проходит за неделю, реальность часто бывает иной. Инфекция может распространяться на уши, носовые пазухи и даже достигать мозга. Также насморк может стать хроническим, и тогда бороться с ним придется не неделю, а всю жизнь.

Чтобы не подвергать себя осложнениям, нужно вовремя и эффективно лечиться. Чтобы правильно подобрать лечение, нужно уметь различать, какими именно возбудителями вызван насморк. Вирусы и бактерии уничтожаются абсолютно разными лекарствами: при вирусной инфекции назначаются антивирусные препараты, а при бактериальной — антибиотики. При аллергическом рините эти средства бесполезны, больному помогут только противоаллергические лекарства.

Когда применяются противовирусные от насморка

Верхние дыхательные пути, с одной стороны, являются барьером, с другой – входными воротами для инфекции. Барьерная функция осуществляется за счет механизмов естественной защиты организма от вирусов, бактерий и инородных частиц. Мукозальный, или «слизистый», иммунитет препятствует распространению микроорганизмов и вирусов в дыхательных путях. При переохлаждении, высоком содержании аллергенов и пыли и вредных частиц в воздухе, наличии вирусной инфекции система защиты не справляется с патогенными факторами, следствием чего является поражение респираторной системы. Противовирусные от насморка, нанесенные непосредственно на слизистую носа способствуют элиминации возбудителей уже в воротах инфекции. Во время эпидемии вирусы, циркулирующие в окружающей среде, неизбежно оседают в полости носа

Поэтому очень важно не допустить их непосредственного контакта со слизистой и проникновения дальше в дыхательные пути, в результате чего могут появиться различные осложнения, а также развиться другие, более серьезные, заболевания. Необходимость лечения обусловлена тем, что хронические, инфекционные и соматические заболевания снижают защитные силы организма, в то время как своевременное и эффективное противодействие не дает болезни прогрессировать и разрушать здоровье

3.Симптомы и диагностика

Выраженность клинических проявлений острого ринита зависит от многих факторов: агрессивности патогена, состояния иммунной системы, и не в последнюю очередь – от возраста ребенка; чем младше пациент, тем тяжелее протекает насморк.

У детей на грудном или искусственном вскармливании нарушается акт сосания и циркадный ритм (чередование сна и бодрствования); ребенок становится очень беспокойным и возбужденным. Как правило, существенно повышается температура, нередко отмечается рвота, диарея, метеоризм, аэрофагия и усиленное срыгивание. Инфекционно-воспалительный процесс в большинстве случаев распространяется на носо-, рото- и гортаноглотку; в более тяжелых случаях осложняется отитом, бронхопневмонией, моно- или полисинуситом.

Все диагностические и, тем более, лечебные назначения являются исключительной прерогативой наблюдающего педиатра или детского оториноларинголога. Несмотря на кажущуюся многим родителям самоочевидность симптоматики и ситуации в целом, – в целях дифференциальной диагностики, выявления и/или профилактики осложнений могут понадобиться дополнительные исследования. В таких случаях назначают, как правило, УЗИ, поскольку применение большинства альтернативных инструментальных исследований в раннем детском возрасте является крайне нежелательным. В случае необходимости идентифицировать патоген отбирается мазок из носовых ходов.

Online-консультации врачей

Консультация маммолога
Консультация сексолога
Консультация массажиста
Консультация косметолога
Консультация аллерголога
Консультация трихолога (лечение волос и кожи головы)
Консультация эндоскописта
Консультация сурдолога (аудиолога)
Консультация детского психолога
Консультация специалиста банка пуповинной крови
Консультация неонатолога
Консультация диагноста (лабораторная, радиологическая, клиническая диагностика)
Консультация гастроэнтеролога детского
Консультация педиатра-аллерголога
Консультация нейрохирурга

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

“Умная перчатка” возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Осложнения во время и после ОРВИ у детей

После ОРВИ у ребенка могут развиться гайморит, бронхит, пневмония и начаться обострение имеющихся хронических заболеваний.

Во время ОРВИ у ребенка родителям необходимо обращать внимание на ряд симптомов, при которых надо сразу же обращаться за врачебной помощью:

  • Длительная лихорадка. Если высокая температура тела у ребенка держится больше трех дней, обратитесь к педиатру.
  • Обезвоживание. Если у ребенка наблюдается частый жидкий стул, рвота и при этом он мало пьет, возможно развитие обезвоживания, которое проявляется в виде запавших глаз, редких мочеиспусканий и темной мочи. В этом состоянии малышу нужна помощь специалиста.
  • Ребенку трудно дышать. Резко появившееся учащенное дыхание, которое сопровождается дополнительными физическими усилиями, должно послужить поводом для немедленного обращения к врачу.
  • Нехарактерное для ребенка поведение. Если по мере развития заболевания малыш вдруг резко начал демонстрировать непривычные ранее реакции, например, резкий длительный плач и крик, сильную вялость, судороги – вызывайте скорую помощь.

Справочно-информационный материал

Автор статьи

Врач общей практики

Нестерова И.В. «Препараты интерферона в клинической практике: когда и как», «Лечащий врач», сентябрь 2017.

Что нельзя делать при насморке у детей

Практически все родители знают, как лечить заложенность носа у ребёнка. Но не все имеют представление, какие методы опасны при детском насморке:

  • Нельзя бездумно капать детям в нос молоко, соки растений, различные масла, заталкивать лук или чеснок. Результат часто непредсказуем: можно пересушить слизистую, получить её ожог, спровоцировать аллергическую реакцию, а также различные осложнения. Грудное молоко, которое закапывают младенцам – питательная среда для размножения микробов. Такое лечение насморка и заложенности носа у детей часто приводит к бактериальным осложнениям вирусных насморков.
  • Ни в коем случае нельзя закапывать в нос ребёнку антибиотики. Такие манипуляции не устранят причину заболевания, но помогут бактериям адаптироваться к лекарству. В итоге микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам.
  • Не злоупотреблять сосудосуживающими каплями – их применение целесообразно, если оно длится более 5 дней, в среднем. Всегда следуйте прилагаемой инструкции и рекомендациям врача. Длительное применение таких препаратов (2-3 недели) может привести к нарушению питания слизистой оболочки носа, хрупкости сосудов, носовым кровотечениям.

Лечение насморка

Выше мы рассмотрели основные причины, по которым у ребенка текут прозрачные сопли. Родителям малышей следует помнить о недопустимости самостоятельного лечения — применение любых препаратов должно согласовываться с педиатром. Базовым методом борьбы с насморком становятся очистка и промывание носовых ходов. Применение медикаментов необходимо на фоне респираторных инфекций и при аллергии

Борьба с аллергией

Устранению острой аллергической реакции способствуют антигистаминные препараты. При отсутствии угрозы жизни или здоровью ребенка врач назначает пероральный прием лекарств. В иных случаях возможно внутривенное вливание соответствующих растворов. В периоды сезонных обострений врачи настаивают на профилактическом приеме препаратов с доказанной эффективностью. Родителям следует исключить контакты ребенка с аллергенами и не допускать их попадания в квартиру или дом. Во время цветений растений следует увеличить частоту и интенсивность влажной уборки в жилище.

Устранение симптомов респираторных инфекций

Медикаментозная терапия должна осуществляться в соответствии с рекомендациями врача. Родителям следует вызвать педиатра на дом. В ходе осмотра будет определен диагноз и сформирован перечень препаратов, которые позволят устранить симптомы ОРВИ. Основу лечения составят медикаменты нескольких групп:

  • жаропонижающие,
  • обезболивающие,
  • противовирусные,
  • иммуномодулирующие.

Симптоматическая терапия

Главными проявлениями всех видов насморка являются отек слизистых оболочек и как следствие нарушение носового дыхания. Поэтому симптоматическая терапия заключается в устранении этих неприятных состояний и облегчении общего состояния малыша. 

Для снятия сухости в носу, уменьшения образования корочек и очищения носовых ходов от слизи, рекомендована ирригационная терапия (промывания), для чего используют растворы на основе натрия хлорида или очищенной морской воды:

  • Салин;
  • Хьюмер;
  • Маример;
  • Долфин;
  • Аквамарис;
  • Аквалор.

Можно закапывать в нос и использовать для промывания носовых ходов обычный физиологический раствор натрия хлорида в ампулах или флаконах.

При наличии большого количества густых соплей у маленьких детей, используют механические методы их удаления. Как правильно почистить нос малышу — читайте здесь.

Для снятия отечности слизистых оболочек и устранения заложенности носа используют назальные сосудосуживающие капли:

  • Риназолин;
  • Отривин;
  • Галазолин;
  • Фармазолин;
  • Нафтизин.

Не рекомендуется применять сосудосуживающие капли для носа дольше 3-5 дней. Препарат закапывают в случае крайней необходимости, но не чаще двух раз в сутки, так как организм быстро привыкает к лекарству, что повышает риск развития медикаментозного ринита на фоне передозировки и бесконтрольного использования.

Для быстрого заживления микроскопических трещинок слизистых оболочек, которые часто возникают при атрофическом рините, и предупреждения сухости, рекомендовано смазывать носовые ходы масляным раствором витаминов А и Е или стерильным оливковым (персиковым, вазелиновым, виноградных косточек) маслом. 

Как облегчить состояние детского организма при насморке

Сильный насморк и заложенность носа у ребенка не только мешает дышать малышу, но и кушать, говорить, спать. Взрослые могут облегчить состояние ребёнка с помощью простых способов:

  1. Поддержания оптимальной температуры и уровня влажности в комнате. Температура должна варьировать от 18 до 22 градусов, влажность от 50 до 70%. Можно повысить её уровень, проводя регулярно влажную уборку или применяя методы увлажнения воздуха – опрыскивания, искусственные увлажнители.
  2. Правильно организовать процесс высмаркивания. «Шмыгание» носом провоцирует попадание инфекции глубже в носоглотку. Не рекомендуется высмаркивать одновременно обе ноздри – это может стать причиной отита. Высмаркивается каждая ноздря отдельно, при этом другая прикрывается.
  3. Использовать одноразовые бумажные платки, так как во влажной среде тканевого платка легко размножаются бактерии.
  4. Удалять выделения с помощью аспиратора у маленьких детей. Процедуру нужно проводить очень аккуратно, чтобы не повредить нежную слизистую оболочку носовых ходов.
  5. Промывать нос солевыми растворами. Для этого вам понадобится раствор с морской солью, например, “Сиалор Аква”. Лечебные свойства морской воды основаны на её родстве с межклеточной жидкостью в организме человека. Микроэлементы и соли, находящиеся в морской воде, оказывают противовоспалительное и антисептическое действия, улучшают обменные процессы в тканях и способствуют восстановлению защитных свойств слизистой оболочки. Солевые орошения рекомендовано проводить в качестве профилактики простуд. Несколько раз в неделю промывать нос морской водой.
  6. Устранять отёк слизистой. Для этого необходимо подобрать эффективный сосудосуживающий препарат. Одним из лучших является “Сиалор Рино”. Его основное действующее вещество – оксиметазолин, быстро устранит заложенность носа и облегчит дыхание ребёнка.
  7. Лечить аллергический насморк. Схема подбирается индивидуально и исключительно врачом, самолечение может привести к негативным последствиям! Сначала специалист установит источник аллергии, затем назначит антигистаминные препараты. Задача родителей – исключить контакт ребёнка с аллергенами, регулярно проводить влажную уборку помещения.

Все вышеперечисленные методы призваны смягчить течение болезни и устранить некоторые неприятные симптомы. Теперь рассмотрим, что нельзя делать при насморке у ребёнка, и какие методы рекомендованы современной медициной.

Причины насморка у детей

аллергиитравмы

Инфекционные причины насморка у детей

К причинам насморка инфекционной природы относятся:

  • острые респираторные заболевания (ОРЗ);
  • вирусные инфекции – аденовирусы, риновирусы, коронаровирусы;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • бактерии;
  • грибки.

ОРВИклетки слизистойто есть полости носагаймориты, фронтитыотитызаразительной способности

Неинфекционные причины насморка у детей

инородные телаК неинфекционным причинам насморка у детей относятся:

  • факторы окружающей среды – пыль, дым, сильно пахнущие вещества;
  • аллергенные факторы – пух, шерсть;
  • травмы;
  • инородные тела.

Аллергический насморк у детей

диатезомзудПроявлениями аллергического насморка у детей являются:

  • заложенность носа;
  • ринорея (выделение жидкого содержимого из полости носа);
  • чихание;
  • зуд в полости носа.

К периодам года, на которые приходится пик заболеваемости аллергическим насморком, относятся:

  • апрель – май – обусловлен опылением таких деревьев как береза, ольха, орешник;
  • июнь – июль – связан с опылением таких злаковых трав как тимофеевка и овсяница;
  • август – сентябрь – обусловлен опылением таких сорных трав как полынь, лебеда и подорожник.

Стадии развития насморка

Стадиями развития насморка являются:

  • рефлекторная стадия;
  • катаральная стадия;
  • стадия выздоровления или присоединения инфекции.

Рефлекторная стадия развития насморкаголовная больКатаральная стадия развития насморкаринореяслезотечениезаложенность ушейтемпературы37,2 – 37,5 градусовобъясняется это тем, что в слизистой носа заложены обонятельные рецепторышум в ушахСтадия выздоровления или присоединения инфекциибронхитаДлительность насморка у детей

Как лечить ОРВИ?

Лечение ОРВИ у взрослых со стандартным течением заболевания обычно проводится в домашних условиях. 

Задачи лечения:

  • облегчение симптомов;
  • предотвращение осложнений;
  • сокращение сроков болезни до минимума;
  • предотвращение рецидива и остаточных явлений.

Обязательные меры:

  • постельный режим;
  • обильное питье;
  • прием препаратов для борьбы с симптомами заболевания;
  • легкая, но полезная и богатая питательными веществами пища;
  • согревающие процедуры и ингаляции;
  • прием витаминов.

Температуру можно понижать только если она поднялась выше 38 градусов. Очень высокая температура угрожает мозгу и сердцу.

Антибиотики при ОРВИ не используются, так как они показаны при острых респираторных инфекциях бактериального происхождения, например, при ангине, а ОРВИ вызывается вирусами. Вирусы подавляются антивирусными средствами. Антибиотики применяют только в случае бактериальных осложнений. Бесконтрольное применение антибиотиков опасно для здоровья и приводит к появлению устойчивых к ним форм бактерий.

Несколько случайных отзывов

20.11.2020Мама троих деток

Хочу выразить признательность Буевой Жанне Владимировне.
Врач от Бога!!!
Наблюдает троих моих детей, доверяю ей, как себе-всегда правильный и четкий диагноз, адекватное лечение и понятные консультации для мамы, что как делать, а это не маловажно. Жанна Владимировна очень внимательный и отзывчивый врач, который переживает за своих маленьких пациентов

Когда приходишь к ней на прием, для нас это праздник. От неё не хочеться уходить, поэтому вашей клинике мы не изменяем вот уже 8 лет, начинали ходить к ней ещё на Касноярскую.
Берегите данного врача-это врач от Бога!!!

07.10.2022Денис

Лечили зубки дочери. Доктор наш супер, вопросов вообще нет к терапевту. Пролечили 7 зубов с маской (заплатили хорошие деньги). Сегодня сделали последний, и все ничего, если бы не ситуация в регистратуре… нас во первых не предупредили что терминал не работает, во вторых в беседе решить вопрос – сказали: идите в банк снимайте (на минуточку дочери 3 года, после маски (наркоз))… идти не 5 минут… просил решить вопрос путём перевода, на что бы получен отрицательный ответ. В общем не наша проблема стоила моей супруге и дочери истерик на улице и стрессов… очень жаль что на последнем аккорде произошла такая ОЧЕНЬ не приятная ситуация. В следующий раз уже будем думать о выборе другой клинике, потому как подхода к клиентам (постоянным) вообще нет.

Денис, здравствуйте! Да, к сожалению, сегодня в Сбербанке произошёл сбой, из-за чего ВСЕ терминалы в наших клиниках внезапно перестали работать. Поверьте, для нас это тоже стало неприятным сюрпризом. Решить же вопрос простым переводом на карту (как сейчас некоторые практикуют) администраторы на местах не могут – это нарушение кассовой дисциплины и грозит для нас крайне серьезными последствиями. Нам очень жаль, что труд наших специалистов для вас обесценился подобной ситуацией. Приносим свои извинения.

28.02.2017Ганжа Даша и её мама

Благодарность. Первый раз обратились в клинику «Эдкарик» и попали на прием к замечательному врачу – Шагиной Ирине Владимировне. Она как специалист и как замечательный человек сразу нашла общий язык с моей дочкой, сразу видно, что дети перестают «бояться». От всей души выражаю благодарность (теперь уже можно сказать) «нашему врачу». Спасибо!

21.06.2020Ольга

Огромная благодарность доктору Рубанову С. С и его медсестре Светлане! Сергей Сергеевич смог найти подход к сыну, несколько лет лечим зубы только у него. Профессионал своего дела

Смотреть все

Оставить отзыв

Осложнения ОРВИ

В большинстве случаев грипп является самоограничивающимся. Угроза для больного — постгриппозные осложнения, возникающие в 6% случаев. В группах риска, включающих людей с нарушенной, как правило, вторичной, приспособленностью иммунной системы, больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, кровообращения и почек, пациентов в возрасте до 5 и старше 65 лет – этот показатель еще выше.

Осложнения после гриппа:

  • В основном легочные: пневмония, бронхит, отит;
  • Реже кардиологические: миокардит, эндокардит, перикардит;
  • Неврологические: миелит, энцефалит, менингит;
  • Приводящие к обострению хронических заболеваний. Например, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, недостаточности кровообращения, обострению симптомов болезни Паркинсона, ухудшению гликемического контроля при сахарном диабете.

У пациентов из групп риска грипп чаще всего приводит к опасным для жизни осложнениям: пневмонии, реже миокардиту, энцефалиту и менингиту. Почти 90% смертей от гриппа и его осложнений приходится на людей старше 60 лет.

Острый ринит при гриппе

ГриппВ первую очередь следует выделить такие местные симптомы:

  • Головная боль
  • Ринорея – очень частые и обильные выделения из носа, которые носят слизистый характер. Если, при прошествии нескольких дней, слизистые выделения сменяются на гнойные выделения, то этот факт, говорит о том, что на фоне гриппа присоединилась вторичная бактериальная инфекция.
  • Поражение тройничного нерва – проникновение вируса гриппа в волокна тройничного нерва вызывает его воспаление, которое носит название – невралгия тройничного нерва. Больные чувствуют боль в правой или левой половине лица, или в обеих половинах. Тройничный нерв несет с собой болевые рецепторы к жевательным мышцам, к височной и лобной частям головы.

К общим симптомам относят:

  • Повышение температуры тела до 38 градусов и выше.
  • Болезненность и ломота в мышцах.
  • Повышенное потоотделение и озноб.
  • Понос и возможна тошнота. Появляются в тяжелых случаях, при сильной интоксикации организма нарушается работа желудочно-кишечного тракта.

Причины детского насморка

Сопли у ребенка чаще всего возникают на фоне ОРЗ, спровоцированных бактериальной или вирусной инфекцией. Болезнь сопровождается повышением температуры и другими признаками инфекционного процесса. В этом случае из носа сначала течет прозрачная жидкость, затем, на второй-третий день, выделения густеют, приобретают желто-зеленый цвет. Острый ринит без осложнений проходит за неделю.

Ринит у маленького ребенка может возникнуть как реакция на холод. Белые сопли у ребенка исчезают, как только малыш возвращается с холодной улицы в теплое помещение.

Аллергический насморк развивается в результате воздействия аллергенов и может проявить себя уже с первых месяцев жизни. К самым распространенным аллергенам относят бытовую пыль, шерсть домашних питомцев, пыльцу растений в период цветения.

Выделения из носа могут также свидетельствовать о развитии нарушений в работе вегетативной нервной системы. Речь идет о так называемом ложном насморке или вазомоторном рините, который вызван неправильной работой рецепторов слизистой носа.

Текущие сопли у ребенка на фоне затрудненного дыхания могут возникнуть из-за попадания инородного тела в носовые ходы. Маленькие дети могут случайно засунуть в нос какой-нибудь предмет, который невозможно заметить без дополнительного обследования. В такой ситуации нужно сразу обращаться за медицинской помощью.

Симптоматика аллергического ринита

Аллергический насморк – заболевание, более тяжело поддающееся лечению. У ребенка, как и у взрослого человека, он может носить сезонный или постоянный характер. Первый вариант называется поллинозом и провоцируется только определенными природными условиями. Например, пыльцой или цветением растений. Когда этот период проходит, течение заболевания облегчается, а потом и вовсе затухает до следующего раза.

В нашем медицинском центре вы можете пройти программу для детей с неблагоприятным аллергическим фоном и аллергическим ринитом.

Круглогодичный ринит никак не зависит от природных условий. Возникает от постоянного контакта малыша с веществом, вызывающим аллергическую реакцию. Это может быть обычная пыль, шерсть домашних питомцев, подушки с натуральными перьями и т.д. В подобных случаях основной симптом – насморк – может вообще не проходить на протяжении года.

Дополнительная симптоматика, по которой можно точно установить форму заболевания:

  • выраженный зуд носа, проявляющийся в постоянном почесывании;
  • нередко замечается зуд век, сопровождающийся покраснением глаз и течением слез;
  • повышенная чувствительность к запахам (духи, маринады), холоду, пыли;
  • появление темных кругов в области глаз.

При аллергическом рините слишком острых, ярких проявлений нет. Но симптоматика гораздо более изматывающая, чем при катаральном. Нос и глаза чешутся, что особенно сильно раздражает ребенка. Это приводит к повышенной раздражительности, капризам, снижению внимания, усидчивости, интереса к жизни. В психологическом плане такой насморк переносится гораздо тяжелее.

В нашей клинике умеют лечить хронические риниты, проявляющиеся у детей. В зависимости от формы болезни, мы подберем правильную и эффективную методику. Устраним не только сами симптомы, но и причину появления заболевания и избавим малыша от неприятного недуга. Приглашаем родителей и детей для первичной консультации и дальнейшего качественного, современного лечения.
К сожалению, проблемы с верхними дыхательными путями не так уж и редки в современном обществе. И все чаще с ними сталкиваются именно дети. Но при своевременном, грамотном и правильном решении избавиться от хронического насморка навсегда – можно!

Заключение

Ринит — это не тяжелая патология, которая может угрожать жизни. Но к лечению вазомоторного ринита у ребенка нужно подойти со всей ответственностью. Нелеченная болезнь приводит к формированию хронических очагов инфекции в виде отита, синусита, тонзиллита. При неэффективности консервативного лечения в течение года и при условии устранения триггерных факторов врач может назначить хирургическое вмешательство.

1. Вазомоторный ринит:
нерешенная проблема. Обзор выступления Д.П. Полякова.
Педиатрия. Consilium Medicum. 2019. — С. 29-32.

2. Лопатин А.С., Варвянская
А.В.
Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения. Атмосфера.

3. 
https://cyberleninka.ru/article/n/vazomotornyy-rinit-nereshennaya-problema/viewer

4. 
https://cyberleninka.ru/article/n/vazomotornyy-rinit-nereshennaya-problema/viewer

5. Лопатин А.С., Варвянская
А.В. Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения. Атмосфера.
Пульмонология и аллергология. 2007. №2.
С.33-36.

6. Иванов В.А., Леписева
И.В., Заплатников А.Л. Ринит в практике врача-педиатра: принципы диагностики, лечения и профилактики.
Русский медицинский журнал. — 2005. — №1. — С.65.

Поделитесь в социальных сетях:FacebookX
Напишите комментарий